زمان مناسب برای جراحی
سپتامبر 25, 2016
اصلاح آستیگماتیسم ضمن جراحی آب مروارید
سپتامبر 25, 2016
surgery-6

جراحی آب مروارید با کمک لیزر فمتوسکند

جراحی آب مروارید با کمک لیزر فمتوسکند:( مزایا، تکنیک جراحی، عوارض حین عمل، منحنی آموزش چگونگی انجام عمل و نتایج بینایی)

جراحی آب مروارید شایعترین عمل جراحی داخل چشمی در تمام دنیاست و لذا تکنیک جراحی بطور مداوم درحال بازنگری است. (1-2)

امروزه تکنیک جراحی از روش کاتاراکت اکسترا با برش بزرگ به جراحیهای با برش کوچک تغییر نموده است. انتظارات بیماران درباره سلامت عمل، نتایج بینایی و ریفراکتیو آن بسیار تغییر نموده است. ورود لیزر فمتوسکند در دهه اخیر در چشم پزشکی و بویژه در جراحی آب مروارید افقهای جدیدی را در این تکنیک گشوده است. (3)

در این مقاله برآنیم که با معرفی این تکنولوژی ، کاربرد آن در جراحی آب مروارید ، مزایا، تکنیک جراحی، عوارض حین عمل، منحنی آموزش چگونگی انجام عمل و نتایج بینایی در چهار سال اخیر را مورد بررسی قرار دهیم.

لیزر فمتوسکند از سال 2001 در چشم پزشکی با موفقیت مورد استفاده قرار گرفت. (8،7،6،5)

امروزه از این تکنولوژی بعنوان یک وسیله جراحی در برشهای قرنیه (10-9) تهیه برشهای گوه ای (Wedge) (11)، ایجاد تونل در ضخامت قرنیه (12) و پیوند های لایه ای و تمام ضخامت مورد استفاده قرار می گیرد. (15،14،13)

لیزر فمتوسکند قادر به ایجاد برشهای بسیار دقیقتر از وسایل پیشرفته مکانیکی بوده و حداقل اثر بر بافتهای مجاور را دارد. (16)

نتایج اولیه از بکارگیری این لیزر در جراحیهای داخل چشمی مثل آب مروارید بسیار امیدوار کننده است. (18،17)

مزایای گزارش شده در مورد جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوسکند شامل دقت بسیار بالا در تهیه و انجام کپسولورکسیس و همچنین کاهش میزان انرژی اولتراسوند مورد نیاز در هنگام امولسیفیکاسیون عدسی است. (17،18،19)

همچنین با انجام کپسولورکسیس با لیزر فمتوسکند، کپسولورکسیس بسیار منظم و مرکزی بوده و نتایج ریفراکتیو عمل را بهبود می بخشد. (20)

محدودیتهای جراحی آب مروارید با روش متداول فیکوامولسیفیکاسیون :

  • برش جراحی قرنیه با دست از نظر ساختار، اندازه و Profile نمی تواند دقیق و یکسان تهیه شود.
  • دست کاری بیش از حد در هنگام خورد کردن عدسی ، انرژی اولتراسوند و زمان طولانی عمل می تواند منجر به ورم قرنیه، سوختگی زخم و صدمه به سلولهای اندوتلیالی گردد.
  • اندازه کپسولاتومی، منظم بودن و مرکزی بودن آن تاثیر ——- در موقعیت موثر لنز (Effective lens position) و در نتیجه نتایج ریفراکتیو دارد. (22،21)
  • عوارض جراحی آب مروارید با روش متداول کنونی 10 برابر عوارض عملهای جراحی لیزری کراتوریفراکتیو می باشد.

عوارض جراحی آب مروارید با روش متداول فیکو را میتوان در جدول زیر مشاهده نمود:

هدف روشهای جدید و نو و به عبارتی جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوسکند عبارتست از:

  1. افزایش دقت انجام مراحل عمل (Precision)
  2. افزایش پیشگویی دقیق مراحل عمل و نتایج (Predictability)
  3. افزایش درصد سلامت عمل (Safety)
  4. افز ایش اثرپذیری مراحل عمل (Efficacy)

امروزه با توجه به افزایش مطالبات و انتظارات بیماران و همچنین مشخص شدن اهمیت موقعیت موثر لنز (ELP) در نتایج بینایی و ریفراکتیو علم و همچنین لنزهای داخل چشمی جدید با ساختار اسفریک، توریک و چند کانونی یا تطابقی نیاز به عمل جراحی با مراحل دقیق و قابل پیش بینی را دوچندان کرده است.

یک کپسولورکسیس مرکزی، منظم و باندازه مشخص از پیش نیازهای اصلی یک ELP پس از عمل خوب می باشد. کپسولاتومی نامنظم ممکن است منجر به نتایج ریفراکتیو غیرقابل پیش بینی پس از عمل مثل شیفت دوربینی یا نزدیک بینی، ایجاد آستیگماتیسم ناخواسته، Tilt لنز اتاق خلفی، افزایش اعوجاجهای رده بالا و پدیده glare و halo گردد. مطالعات نشان داده که جراحی آب مروارید ریفراکتیو به کمک لیزر فمتوسکند منجر به نتایج ریفراکتیو ومحاسبه دقیق تر قدرت لنز داخل چشمی در مقایسه با روشهای متداول می باشد که این خود ناشی از کپسولورکسیس دقیق و پایدار بودن موقعیت لنز است. (25)

مطالعات آزمایشگاهی و انسانی بیانگر سلامت کاربرد لیزر فمتوسکند در جراحی آب مروارید می باشد. (27،26)

از این لیزر می توان در مراحل اساسی عمل آب مروارید به روش فیکو که شامل تهیه برشهای قرنیه، کپسولورکسیس و خورد کردن عدسی است استفاده نمود. (29،28)

سیستمهای رایج لیزر فمتوسکند در جراحی آب مروارید شامل :

  1. Alcon LenSx (Fort Worth, TX)
  2. LensAR (Winter Park, FL)
  3. Opti-medica ,Catalys(Santa Clara, CA)
  4. Victus,Bausch + Lomb Technolas PV (Munich Germany)

می باشند.

تصویر1

اجزاء اصلی سیستم های لیزری فمتوسکند در جراحی آب مروارید شامل:

  • Laser source, head and optics
  • Laser parameters
    • Pulse duration
    • Frequenccy
    • Spot size
    • Spot energy
  • Image guidance
  • Delivery system

می باشد.

سیستم هدایت تصویری :

سیستم هدایت تصویری (Image guidance) یکی از مراحل حیاتی عمل می باشد که شامل :

  1. در معرض قراردادن کلیه لایه ها و آناتومی سگمان قدامی Visualization and customization
  2. تعیین محل و ابعاد ساختمانهای چشمی
  3. هدایت جراح برای دیدن دقیق اجزاء و بکارگیری لیزر در صورت تهیه برشهای قرنیه، کپسولاتومی و خورد کردن عدسی

است.

سیستم های تصویر در دستگاههای مختلف متفاوت است بطوریکه دستگاههای فمتوسکند Lens x و Catalys از FD-OCT for 3D high resolution vewing استفاده می نماید و دستگاه Victus از Real time OCT for planning and monitoring و LensAR از 3-D confocal structured استفاده می نماید. (تصویرهای 2 و 3)

تصویر2

تصویر3

سیستمهای اعمال کننده لیزر فمتوسکند :

سطح تماس سیستم اعمال کننده لیزر با قرنیه در ماشینهای مختلف متفاوت است و معمولاٌ بین سطح لیزر و سطح قرنیه یک وسیله یکبار مصرف استریل به نام Patient interface (PI) قرار می گیرد. یک پک PI حاوی ساکشن Ring، لوله ها و یک لنز که در تماس با قرنیه قرار میگیرد، است.
سیستم لیزری می تواند دارای انحناء باشد مثل دستگاه Lens x و Victus که Curved lens می باشد یا یک سطح Liquid مثل دستگاه Catalys و Lens AR .

تصویر 4

خصوصیات کامل سیستمهای لیزر فمتوسکند که در جراحی کاتاراکت بکار گرفته می شوند را در جدول زیر میتوانید مشاهده نمایید:

تصویر 5

مزایای جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوسکند:

  1. برشهای قرنیه ای دقیق، یک اندازه ، چند سطحی و قابل پیش بینی که خود سبب کاهش آستیگماتیسم و بقیه عوارض در ارتباط با برشها می گردد.
  2. کپسولاتومی دقیقتر، منظم، مرکزی و قابل پیش بینی که خود سبب کاهش شانس پارگی کپسول و همچنین بهبود موقعیت موثر لنز (ELP) و در نتیجه نتایج ریفراکتیو می گردد.
  3. کاهش مصرف انرژی اولتراسوند
  4. برشهای دقیق و قابل پیش بینی برای اصلاح آستیگماتیسم

مزایای برشهای ایجاد شده توسط لیزر فمتوسکند شامل:

ایجاد برشهای چند سطحی دقیق و قابل پیش بینی که خود سبب پایدار بودن زخم می گردد. وضعیت اتاق قدامی در حین عمل بهتر قابل کنترل می باشد و همچنین دینامیک مایع پایدارتر است، میزان Influx کاهش می یابد، ترمیم زخم سریعتر و خطر اندوفتالمیت کمتر خواهد بود.

مضرات عمل جرایح آب مروارید به کمک لیزر فمتوسکند شامل :

  1. افزایش هزینه که خود شامل
    • خرید دستگاه 550 هزار دلار
    • هزینه نگهداری بعد از سال اول 40 هزار دلار در سال و هزینه برای هر بیمار 425 دلار برآورد می شود.
  2. طولانی شدن مدت عمل و چرخش بیمار بویژه در مراحل اولیه
  3. در بیماران با مردمک تنگ (کمتر از 5 میلیمتر) یا بیماران با کدورت قرنیه ، بیماران دچار آب سیاه پیشرفته و یا با فیلترینگ بلب و چشمهای با اوربیت عمیق قابل انجام نمی باشد.

تکنیک جراحی:

تمامی جراحان برای شروع باید یک منحنی آموزشی را طی نمایند . در این مرحله با استانداردهای لازم، قوانین و اصول اصلی عمل آشنا شده و تقریباٌ برای بدست آوردن تجربه کافی تعداد 30 تا 50 عمل را لازم می دانند. هر چند مطالعات نشان داده که این منجنی آموزش در جراحان ریفراکتیو که تجربه استفاده از دستگاه فمتولیزر و عمل Docking را دارند بسیار سریعتر حاصل می گردد.

تمامی جراحیها تحت بیحسی موضعی و استفاده از میدریاتیکها قبل از عمل برای باز شدن کامل مردمک انجام می شود.

مداخلات قبل از عمل:

علاوه بر بررسیهای لازم و روتین در اینجا باید به مشکلات سطح چشم بویژه وضعیت اپی تلیوم ، Deep set بودن چشم، همکاری بیمار و Recurrent erosion دقت شود.

ملاحظات حین عمل:

اولین مرحله دادن برنامه طرحهای Ablation برای ایجاد کپسولاتومی، خورد کردن عدسی و برشهای قرنیه است. پس از انتخاب تمامی طرحهای لیزری و پارامترهای لازم وارد مرحله بعدی می شویم. دومین مرحله انجام جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوسکند، ثابت نمودن و تماس چشم بیمار با سیستم لیزری است که اصطلاحاٌ Docking گفته می شود. این مرحله باید یک Docking خوب انجام پذیرد،که یکی از مراحل اصلی و تعیین کننده در موفقیت بقیه مراحل عمل است. متوسط تعداد Docking موفق در جراحان بدون تجربه از 5/1 تا 2 نوبت ذکر شده و در جراحان با تجربه این عدد 1 است. برای یک Docking موفق لازم است موقعیت سر بیمار بسیار مناسب، با بیمار ارتباط کلامی خوب برقرار شود و مریض به هدف نور قرمز رنگ نگاه کند. یکی از عوارضی که در این زمان بعد از Docking و شروع بکارگیری لیزر می تواند بروز نماید Suction break است، که در هر مرحله که اتفاق افتد، عمل متوقف و ادامه عمل با روش متداول انجام خواهد شد. این عارضه در نتیجه نهایی عمل تاثیرگذار نمی باشد. افراد جوانتر، چشمهای کوچک با شکاف پلکی تنگ و همچنین قرنیه های فلت از عوامل ریسک برای این عارضه می باشند.
پس از انجام یک Docking خوب به کمک سیستم هدایت تصویری اجزاء سگمان قدامی و لنز بخوبی قابل دید و بررسی و تنظیم های لازم انجام می گیرد.

در این مرحله چشم آماده بکارگیری لیزر می باشد که با فشار دادن پدال (Foot switch) شروع و مراحل عمل برروی مانیتور قابل مشاهده است. عمل در هر مرحله قابل توقف است و معمولاٌ ترتیب انجام عمل ابتدا کپسولاتومی، سپس خورد کردن عدسی و در نهایت برشهای اولیه و ثانویه قرنیه است.

کپسولاتومی معمولاٌ به روش Cylindrical انجام می شودف میکروبابلهای تولید شده مانع مراحل بعدی نمی گردد. از طرفی در هنگام خورد کردن عدسی بعلت ایجاد گاز و اتساع کپسول ممکن است جابجائی اندکی در موقعیت کپسول ایجاد شود. برشهای قرنیه آخرین مرحله می باشد که معمولاٌ Square و چند سطحی است. سپس بیمار به اتاق عمل منتقل می شود.
جراح از طریق ویدئو و مانیتور Applanation قرنیه را مشاهده نموده و هنگامیکه بهترین Applanation حاصل شد و فشار آن در روی صفحه با رنگ زرد یا سبز مشخص شد ساکشن نهایی اعمال می شود. در این مرحله مانیتور دستگاه تصویر تهیه شده توسط OCT از سگمان قدامی را بخوبی نمایش می دهد.

تصویر 6

برای اینکه بدانیم Docking خوب انجام شده با Limbal centration چک شود، حدود مارکهای برش قرنیه مشخص، مردمک در مرکز واقع شده باشد و موقعیت لنز و سطح قرنیه مشخص گردد.

Setting دستگاه در این مرحله بسته به تجربه جراح می تواند متفاوت باشد. در یک مطالعه (45) که عوارض جراحی آب مروارید به کمک فمتوسکند در 200 چشم که توسط 6 جراح تحت عمل واقع شده اند، سیر تغییرات بروز عوارض عمل را در چهار گروه 50 چشمی اول، 50 چشم دوم، 50 چشم سوم و 50 چشم چهارم بطور آینده نگر مورد بررسی قرار داده اند. تمامی عملها توسط دستگاه Lens x انجام شده است.

Setting در ابتدا برای کپسولاتومی 15µjو offset قدامی خلفی به میزان 300µ و Tangential spot separation به میزان 5µ و Layer separation، 3µ بوده است. این در 50 چشم آخر تغییر نموده و میزان Offset قدامی و خلفی به 150µ کاهش یافته، میزان Tangential spot separation به میزان 4µ و Layer separation نیز 3µ بوده است.

میزان بروز Suction break با دستگاه Intralase در عمل لیزیک از 06/0% تا 27/0% متفاوت گزارش شده است. (33،32،31)

بروز Suction break در هنگام عمل آب مروارید باید به سرعت تشخیص داده شود. معمولاٌ با جابجایی بخشی از ملتحمه بداخل منطقه عمل مشخص می گردد. لیزر فمتوسکند توسط بافتهای شفاف جذبنمی گردد و هرچه Pulse لیزری کوتاهتر باشد، انرژی کمتری اعمال نموده و صدمه بافتهای جانبی کمتر است. (34)

مراحل عمل در تمامی دستگاههای لیزری فمتوسکند که در جراحی آب مروارید بکار گرفته می شود یکسان است. ابتدا کپسولاتومی انجام می گیرد، سپس خورد کردن عدسی و در مرحله پایانی برشهیا قرنیه و اصلاح آستیگماتیسم انجام می شود.

تصویر 7

برشهای قرنیه مربع شکل و چند سطحی می باشد و لذا بسیار نسبت به تغییر شکل دادن مقاوم و Leakage کمتری دارند. (35)

در یک مطالعه Masket و همکاران نشان دادند که برشهای قرنیه به کمک فمتوسکند بسیار پایدارترند. (36)

مشکلات و عوارض عمل جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوسکند در هنگام فیکوامولسیفیکاسیون :

پس از انجام کامل مراحل عمل جراحی آب مروارید به کمک لیزر فمتوسکند ، بیمار به اتاق عمل منتقل شده و تحت شرایط استریل مراحل عمل جراحی آب مروارید و کارگذاری لنز داخل چشمی کامل می گردد.

مشکلات و عوارضی که در این مرحله می تواند بروز نماید شامل:

  1. کامل نمودن برش قرنیه لیزری توسط چاقوی جراحی کراتوم که در مطالعات مختلف حدود 15% ذکر شده است)
  2. تنگ شدن مردمک: امروزه با استفاده از فنیل افرین 10% پس از انجام عمل لیزری به میزان قابل ملاحظه ای بروز آن کاهش یافته است.
  3. Anterior capsulatomy Tags : انجام ناقص کپسولاتومی و باقیماندن Tag , حدود 10% گزراش شده است.
  4. Anterior Radial Tears: حدود 4% گزارش شده است.
  5. پارگی کپسول خلفی و Vitreous loss : حدود 5/3% گزارش شده است.
  6. Posterior lens dislocation: در مقالات مختلف آمارها متفاوت و از 2% تا 2/0% گزارش شده است.

میزان کپسولاتومی کامل و موفق به طوریکه کپسول جدا شده در اتاق قدامی شناور باشد بسته به تجربه جراح متفاوت و از 5/17% تا 50% ذکر شده است.

عوارض در ارتباط با کپسولاتومی :

بررسیها نشان می دهد که با یک Docking خوب و تجربه کافی جراح کپسولاتومی بخوبی انجام می پذیرد ولی درصد موفقیت آن از 5/17% (45) تا بیش از 50% (37) و در یک مطالعه پس از طی منحنی آموزش که توسط 6 جراح در سیدنی استرالیا انجام شده (47)

به نظر می رسد در مراحل اولیه بهتر است قبل از ورود به اتاق قدامی با پروب فیکو، ابتدا با پنس کپسولورکسیس، کپسولاتومی را کامل نموده و بعد وارد مرحله هیدرودایکشن شد.

علاوه بر دقت در کپسولاتومی به کمک فمتولیزر، مطالعات نشان داده که کپسولاتومی ایجاد شده از نظر قدرت لبه کپسول در مقایسه با نوع ایجاد شده توسط دست، قویتر و دارای استحکام بیشتری است. (19،18،17)

از عوارض دیگر کپسولاتومی، Capsular Tag می باشد که میزان بروز آن 10% ذکر می شود. لذا تشخیص آن بسیار مهم است و با تکمیل کپسولاتومی توسط Capsular forceps و حفظ تداوم انحناء کپسولاتومی از پارگی کپسول قدامی و همچنین گسترش پارگی به ناحیه Equator با کپسول خلفی پیشگیری نمود. در یک مطالعه آماری Marques میزان پارگی کپسول قدامی در عمل فیکو به روش متداول را 79/0% ذکر نموده است.(38)

لذا آشنائی با کپسولاتومی به کمک فمتولیزر و تشخیص بموقع عوارض آن از عوارض جدی دیگر پیشگیری می نماید.

پارگی کسول خلفی در یک مطالعه (45) حدود 5/3% گزارش شده است و در همین مطالعه جابجائی هسته عدسی یا بخشی از آن به داخل فضای ویتره 2% گزارش شده است. این آمارها بیشتر در دوره منحنی آموزش ذکر شده و با افزایش تجربه جراحان بطور واضح میزان بروز آن کاهش یافته است.(47) در یک مطالعه در سیدنی استرالیا که 6 جراح در آن شرکت نموده اند پس از 200 عمل اولیه ، این عوارض در 1300 مورد بعدی بدین ترتیب بوده است:

عمل کاملاٌ موفق شامل کپسولاتومی کامل، خورد کردن عدسی و برشهای قرنیه ای کامل، 5/98% بوده است. میزان تنگ شدن مردمک پس از عمل فمتوسکند لیزر 23/1%، میزان نیاز به کامل کردن برشهای قرنیه 92/1%، میزان Docking موفق 05/1%، کپسولاتومی ناقص 4%، Anterior capsular tag در 62/1%، پارگی کپسول قدامی 31/0%، پارگی کپسول خلفی 31/0% جابجایی عدسی بداخل فضای ویتره و همچنین Capsular block syndrome اصلاٌ اتفاق نیافتاده است.

پس از کپسولاتومی، مرحله فیکوامولسیفیکاسیون عدسی است. در این مرحله ابتدا باید از جداشدگی قطعات عدسی و خروج گازهای ایجاد شده در اثر لیزر فمتوسکند مطمئن شد. سپس با انجام یک هیدوردایکشن ملایم قطعات عدسی آزاد شده و سپس عمل فیکو انجام شود. در این مرحله دو اتفاق می تواند بروز نماید:

  1. Capsular block syndrome که در اثر تزریق مایع زیاد بداخل کپسول و اهتباس مایع اتفاق می افتد و لذا می تواند منجر به پارگی کپسول خلفی و جابجائی لنز به فضای ویتره گردد.
  2. بعلت عدم تخلیه گازهای ایجاد شده از سطح و بخش قدام کپسول و اتساع زیاد کپسول پارگی کپسول خلفی بروز نماید.

مرحله سوم فمتولیزر در جراحی آب مروارید ایجاد برشهای قرنیه است که وقتی مریض به اتاق عمل منتقل می شود در شروع عمل برشها چک شده و درصورت نیاز به کامل شدن آنها با کراتوم برشها تکمیل می گردد. در 15% موارد برشها ناقص است.

در یک مطالعه دیگر نشان داده شد که هرچه تجربه جراح در عمل به کمک فمتوسکند لیزر بیشتر باشد، عوارض جراحی آب مروارید به کمک فمتوسکند لیزر کمتر خواهد بود.

گراف 1

Bar graph 1 showing comparative evaluation across surgeons with respect to the different complications observed.

نتیجه گیری:

آنچه مطالعات انجام شده تا کنون نشان میدهد این است که برای انجام عمل جراحی آب مروارید به کمک فمتولیزر و استفاده از مزیتهای این روش باید ابتدا منحنی آموزش انجام عمل را طی نمود و مرحله به مرحله پیش رفت و پس از آن میتوان در بیمارانیکه نیاز به برشهای دقیق، کپسولاتومی دقیق با اندازه مشخص و منظم و مرکزی دارند که بیشتر در بیماران کاندید Premium IOLs مستند و نتایج ریفراکتیو حائز اهمیت است, کاندید این روش گردند.

References:

  1. Semmens JB , Li J , Morlet N , Ng J teamEPSWA . Trends in cataract surgery and postoperative endophthalmitis in Western Australia (1980–1998): the Endophthalmitis Population Study of Western Australia . Clin Experiment Ophthalmol . 2003;31:213–219
  2. Erie JC , Baratz KH , Hodge DO , et al. Incidence of cataract surgery from 1980 through 2004: 25-year population-based study . J Cataract Refract Surg . 2007;33:1273–1277
  3. He L , Sheehy K , Culbertson W . Femtosecond laser-assisted cataract surgery . Curr Opin Ophthalmol . 2011;22:43–52
  4. Ratkay-Traub I , Juhasz T , Horvath C , et al. Ultra-short pulse (femtosecond) laser surgery: initial use in LASIK flap creation . Ophthalmol Clin North Am . 2001;14:347–355 xviii–ix
  5. Kezirian GM , Stonecipher KG . Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical keratomes for laser in situ keratomileusis . J Cataract Refract Surg . 2004;30:804–811
  6. Gil-Cazorla R , Teus MA , de Benito-Llopis L , Mikropoulos DG . Femtosecond laser vs mechanical microkeratome for hyperopic laser in situ keratomileusis . Am J Ophthalmol . 2011;152:16–21
  7. Sutton G , Hodge C . Accuracy and precision of LASIK flap thickness using the IntraLase femtosecond laser in 1000 consecutive cases . J Refract Surg . 2008;24:802–806
  8. Kim P , Sutton GL , Rootman DS . Applications of the femtosecond laser in corneal refractive surgery . Curr Opin Ophthalmol . 2011;22:238–244
  9. Harissi-Dagher M , Azar DT . Femtosecond laser astigmatic keratotomy for postkeratoplasty astigmatism . Can J Ophthalmol . 2008;43:367–369
  10. Nubile M , Carpineto P , Lanzini M , et al. Femtosecond laser arcuate keratotomy for the correction of high astigmatism after keratoplasty . Ophthalmology . 2009;116:1083–1092
  11. Ghanem RC , Azar DT . Femtosecond–laser arcuate wedge-shaped resection to correct high residual astigmatism after penetrating keratoplasty . J Cataract Refract Surg . 2006;32:1415–1419
  12. Ertan A , Kamboruglu G , Akgün U . Comparison of outcomes of 2 channel sizes for intrastromal ring segment implantation with a femtosecond laser in eyes with keratoconus . J Cataract Refract Surg . 2007;33:648–653
  13. Price FW , Price MO , Grandin JC , Kwon R . Deep anterior lamellar keratoplasty with femtosecond-laser zigzag incisions . J Cataract Refract Surg . 2009;35:804–808
  14. Prakash G , Jacob S , Ashok Kumar D , et al. Femtosecond-assisted keratoplasty with fibrin glue-assisted sutureless posterior chamber lens implantation: new triple procedure . J Cataract Refract Surg . 2009;35:973–979
  15. Buzzonetti L , Laborante A , Petrocelli G . Refractive outcome of keratoconus treated by combined femtosecond laser and big-bubble deep anterior lamellar keratoplasty . J Refract Surg . 2011;27:189–194
  16. Sugar A . Ultrafast (femtosecond) laser refractive surgery . Curr Opin Ophthalmol . 2002;13:246–249
  17. Nagy Z , Takacs A , Filkorn T , Sarayba M . Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery . J Refract Surg . 2009;25:1053–1060
  18. Palanker DV , Blumenkranz MS , Andersen D , et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery with integrated optical coherence tomography . Sci Transl Med . 2010;2: 58ra85
  19. Friedman NJ , Palanker DV , Schuele G , et al. Femtosecond laser capsulotomy . J Cataract Refract Surg . 2011;37:1189–1198
  20. Nagy ZZ , Kránitz K , Takacs AI , et al. Comparison of intraocular lens decentration parameters after femtosecond and manual capsulotomies . J Refract Surg . 2011;27:564–569
  21. Norrby S. Sources of error in intraocular lens power calculation. J Cataract Refract Surg. 2008 Mar;34(3):368-76.
  22. Cekiç O, Batman C. The relationship between capsulorhexis size and anterior chamber depth relation. Ophthalmic Surg Lasers. 1999 Mar;30(3):185-90
  23. Pereira et al. JCRS 2006 Oct;32(10):1661-6
  24. Park et al. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2010 Mar-Apr;41(2):236-41
  25. Filkorn T, Kovács Iet al. J Refract Surg. 2012 Aug;28(8):540-4.
  26. Nagy Z , Takacs A , Filkorn T , Sarayba M . Initial clinical evaluation of an intraocular femtosecond laser in cataract surgery . J Refract Surg . 2009;25:1053–1060
  27. Palanker DV , Blumenkranz MS , Andersen D , et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery with integrated optical coherence tomography . Sci Transl Med . 2010;2: 58ra85
  28. Taravella MJ , Davidson R , Erlanger M , et al. Characterizing the learning curve in phacoemulsification . J Cataract Refract Surg . 2011;37:1069–1075
  29. Prakash G , Jhanji V , Sharma N , et al. Assessment of perceived difficulties by residents in performing routine steps in phacoemulsification surgery and in managing complications . Can J Ophthalmol . 2009;44:284–287
  30. He L , Sheehy K , Culbertson W . Femtosecond laser-assisted cataract surgery . Curr Opin Ophthalmol . 2011;22:43–52
  31. Davison JA , Johnson SC . Intraoperative complications of LASIK flaps using the IntraLase femtosecond laser in 3009 cases . J Refract Surg . 2010;26:851–857
  32. Binder PS . One thousand consecutive IntraLase laser in situ keratomileusis flaps . J Cataract Refract Surg . 2006;32:962–969
  33. Vogel A , Schweiger P , Frieser A , et al. Intraocular Nd:YAG laser surgery: laser-tissue interaction, damage range, and reduction of collateral effects . IEEE J Quantum Electron . 1990;26:2240–2260
  34. Vogel A , Schweiger P , Frieser A , et al. Intraocular Nd:YAG laser surgery: laser-tissue interaction, damage range, and reduction of collateral effects . IEEE J Quantum Electron . 1990;26:2240–2260
  35. Ernest PH , Kiessling LA , Lavery KT . Relative strength of cataract incisions in cadaver eyes . J Cataract Refract Surg . 1991;17(suppl):668–671
  36. Masket S , Sarayba M , Ignacio T , Fram N . Femtosecond laser-assisted cataract incisions: architectural stability and reproducibility [letter] . J Cataract Refract Surg . 2010;36:1048–1049
  37. Tackman RN , Kuri JV , Nichamin LD , Edwards K . Anterior capsulotomy with an ultrashort-pulse laser . J Cataract Refract Surg . 2011;37:819–824
  38. Marques FF , Marques DM , Osher RH , Osher JM . Fate of anterior capsule tears during cataract surgery . J Cataract Refract Surg . 2006;32:1638–1642
  39. Chan FM , Mathur R , Ku JJ , et al. Rates of posterior capsule rupture during cataract surgery among different races in Singapore . Ann Acad Med Singapore . 2006;35:698–700
  40. Jaycock P , Johnston RL , Taylor H , et al. UK EPR User Group The Cataract National Dataset electronic multi-centre audit of 55,567 operations: updating benchmark standards of care in the United Kingdom and internationally . Eye (Lond) . 2009;23:38–49
  41. Zaidi FH , Corbett MC , Burton BJ , Bloom PA . Raising the benchmark for the 21st century—the 1000 cataract operations audit and survey: outcomes, consultant-supervised training and sourcing NHS choice . Br J Ophthalmol . 2007;91:731–736
  42. Misra A , Burton RL . Incidence of intraoperative complications during phacoemulsification in vitrectomized and nonvitrectomized eyes: prospective study . J Cataract Refract Surg . 2005;31:1011–1014
  43. Clark A , Morlet N , Ng JQ , et al. Whole population trends in complications of cataract surgery over 22 years in Western Australia . Ophthalmology . 2011;118:1055–1061
  44. Zoltan Z. Nagy, MD, DSC. Femtolaser Cataract Surgery: How to Evaluate This Technology, Read the Literature, and Avoid Possible Complications. J Refract Surg.2012,Vol. 28, No. 12, 855-857
  45. Shveta Jindal Bali, MBBS, MD, Early Experience with the Femtosecond Laser for Cataract Surgery, Ophthalmology Volume 119, Issue 5 , Pages 891-899, May 2012.
  46. Edtiors’ note: Drs. Steinert, Nagy, and Slade have financial interests with LenSx (Aliso Viejo, Calif). Dr. Culbertson has financial interests with Optimedica (Santa Clara, Calif.). Dr. Vukich has financial interests with Optimedica (Santa Clara, Calif.). Dr. Nichamin has financial interests with LensAR (Winter Park, Fla.).
  47. Michael A. Lawless, MBBS, FRANZCO, FRACS ,Complications of Laser Cataract Surgery, Cataract & refractive Surgery today ,EUROPE ,April 2013,Page;34-36