لازک
سپتامبر 25, 2016
surgery-1_GgDlQom
لازک هوشمند
سپتامبر 25, 2016

لیزر سطح قرنیه همراه با برداشتن لایه پوششی سطح قرنیه
(Photo refractive Keratectomy (PRK

با این تكنیك میتوان نزدیك بینی(1.00 – تا 10.0 – دیوپتر)، دوربینی و آستیگماتیسم متوسط را اصلاح كرد.
در این تكنیك ابتدا چشم با قطره بی حسی بطور موضعی بیحس میگردد سپس لایه سطحی قرنیه(اپی تلیوم) بوسیله كاردك مخصوصی برداشته میشود و سپس سطح قرنیه با لیزر اكسایمر تراش داده میشود.
اپیتلیوم 50 میكرون ضخامت دارد كه پس از برداشته شدن 5-3 روز بعد ترمیم میگردد. لایه خارجی قرنیه (اپی تلیوم) نرم بوده و قدرت بازسازی دارد اما لایه های عمیق تر قرنیه ظرفیت بازسازی خیلی كمی دارند. در انتها یك لنز تماسی نرم بعنوان پانسمان برای بیمار تجویز میگردد. داروهای تجویزی نیز مانند عمل لیزیك است اما مدت زمان مصرف آنها طولانی تر میباشد. مدت زمان جراحی در این روش 10 دقیقه برای هر دو چشم میباشد.

مزایای پی.آر.كی (PRK):

  • دقت بالا در اصلاح دید بویژه نزدیك بینی.
  • كوتاه تر بودن زمان عمل نسبت به لیزیك.
  • نبودن عوارض ناشی از ایجاد فلپ.
  • قابلیت انجام در قرنیه های نازك.

معایب و عوارض پی.آر.كی:

  • اشك ریزش یك تا 3 روز پس از جراحی.
  • طولانی تر بودن زمان بهبود.
  • حساسیت به نور تا 1 ماه پس از جراحی.
  • هاله بینی موقت -تار بینی تا چند هفته.
  • درد بیشتر احساس میشود. چرا كه تراكم اعصاب درد در سطح قرنیه بسیار بیشتر از عمق قرنیه است بنابراین درد بیشتری نسبت به لیزیك احساس خواهد شد.
  • دوره ترمیم طولانی تراز لیزیك است.
  • طولانی تر بودن مدت تجویز دارو(حتی تا 4 ماه).
  • افزایش احتمال بروز كدورت قرنیه
  • ایجاد اسكار در قرنیه(در شماره های بالای میوپی)

PRK برای افرادی كه مردمك درشت وقرنیه نازك دارند و یا مبتلا به خشكی چشم میباشند مناسب است.

نتایج:

پی آرکی نزدیک بینی را کاهش می دهد، این امر در مورد نزدیک بینی کم و متوسط ضریب اطمینان بالا و در مورد نزدیک بینی بالا ضریب اطمینان کمتری دارد. یک بررسی جامع مطالعات نشان داد که از دو هزار چشم به طور متوسط 70 تا 92 درصد داوطلبین دید 20/20 تا 40/20 در 12 ماه تا بیشتر پس از عمل PRK برای نزدیک بینی بین (1.00 -تا 14.00 -) داشته اند. در پی گیری پس از 12 ماه و بیشتر به طور متوسط 86 درصد چشمهایی که به علت نزدیک بینی و نزدیک بینی + آستیگماتیسم تحت درمان قرار گرفته اند با یک دیوپتر اصلاح شده اند. از دست دادن دو خط یا بیشتر در دید با اصلاح کامل بین صفر تا یک درصد افراد که با نزدیک بینی کم و متوسط تحت عمل PRK قرار گرفته اند متغییر است. در نزدیک بینی بالا این امر به 6 درصد می رسد.

در مطالعه ای درمان PRK در نزدیک بینی و نزدیک بینی + آستیگماتیسم با هدایت wave front، هشتاد و یک درصد بیماران به دید 20/20 و بهتر رسیدند. در مطالعه دیگری 30 چشم از 23 بیمار که با هدایت wave front پی آر کی شده بودند صد درصد دید 20/20 و بهتر داشتند و صد درصد افراد به اصلاح یک دیوپتر رسیدند. یک درصد چشمها یک خط کاهش بهترین دید اصلاحی را داشتند.

بازگشت شماره چشم در افراد با شماره بالا شایعتر از افراد با شماره پایین تر بود. مطالعات طولانی مدت اخیر که نتایج ده تا دوازده ساله را بررسی می کند، سلامت و موثر بودن بسیار عالی را برای PRK در درمان نزدیک بینی نشان می دهد.

میزان بروز عمل PRK مجدد گزارش شده برای درمان شماره باقیمانده پس از عمل بین یک تا 4 درصد در درمان نزدیک بینی و نزدیک بینی + آستیگماتیسم بوده است. اثر بخشی و ضریب اطمینان عمل مجدد PRK از درمان اولیه کمتر است.

PRK برای دوربینی (H-PRK) باعث کاهش شماره چشم می شود. شماره های پائین دوربینی تا 3.5 دیوپتر با ضریب اطمینان بالاتری نسبت به شماره های بالاتر اصلاح میشود. بررسی جامع از مطالعات نشان داد که از 300 چشم که تحت عمل H-PRK قرار گرفته اند 79 درصد پس از یک سال به اصلاح حدود یک دیوپتر رسیده اند. در یک مطالعه 85 درصد چشمها با متوسط شماره ی 2.88 + قبل از عمل به اصلاح 1.00 رسیدند. در چشمهای با دوربینی بالاتر از 3.5 + ، 79 درصد به اصلاح درون یک دیوپتر رسیدند. در مطالعه دیگری 79 درصد بیماران با شماره قبل از عمل 3.03 + به شماره 0.50 در یکسال پس از عمل رسیدند. در بررسی گذشته نگر H-PRK پنج درصد بیماران با دوربینی کم و متوسط (3.50 + تا) کاهش بهترین دید اصلاحی دو خط یا بیشتر را داشتند و این امر در دوربینی بالا (بیشتر از 3.50 +) حدود 20 درصد بود.

در یک مطالعه PRK با هدایت wave front برای دور بینی (میزان متوسط شماره چشم 0.8+/-2.9+) صد درصد چشمها به اصلاح درون یک دیوپتر رسیدند و 12 درصد بیماران در پی گیری 6 ماهه کاهش دو خط یا بیشتر بهترین دید اصلاحی را داشتند.

90 درصد چشمها دید 40/20 و یا بهتر را در 6 ماه پس از عمل داشتند.

نگرانیها در رابطه با H-PRK، به خاطر نقص اپیتلیومی بزرگتر و دوره ترمیم اپیتلیومی طولانیتر نسیت به PRK در نزدیک بینی است. که این امر باعث ناراحتی طولانی تر پس از عمل، بهبود دید دیرتر و افزایش خطر عفونت می گردد. هر چند در مجموع کدورت قرنیه خفیف بود، موارد بارز بیشتری از کدورت در حلقه محیطی و گاهی در ورودی مردمک وجود داشت. رسیدن به بهترین دید پس از عمل در H-PRK از PRK در نزدیک بینی آهسته تر است. مرکز بودن برداشت لیزر از قرنیه در درمان دوربینی بسیار مهم تر است چرا که ناحیه بینایی موثر کوچکتری را داریم. استفاده از لیزر اگزایمر مجهز به ردیاب چشم این اطمینان را بالاتر می برد.

در مطالعه ای شماره چشم در پیگیری 7.5 ساله ی بیماران H-PRK بدون بازگشت شماره چشم در طولانی مدت ثابت بود، اما در لیزیک برای دوربینی در پیگیری 5 ساله بازگشت شماره چشم وجود داشت.

در سه مطالعه که با PRK آستیگماتیسم را اصلاح کرده بودند پس از 6 ماه پیگیری کمتر از دو درصد بیماران کاهش دو خط یا بیشتر بهترین دید اصلاحی را داشتند. در این گزارشات 63 تا 86 درصد بیماران درون یک دیوپتر اصلاح شدند و 82 تا 94 درصد دید بدون اصلاح 40/20 و یا بهتر را داشتند.

یک بررسی جامع از مطالعات لازک نشان داد که صفر تا 8 درصد افراد 2 خط یا بیشتر کاهش بهترین دید اصلاحی را داشتند. این امر در افراد با نزدیک بینی بالا و آستیگماتیسم بیشتر بود. نتیجه دید بدون اصلاح پس از عمل شبیه PRK بود. مطالعه ی مقایسه ای میان لیزیک و لازک نتیجه درمان نزدیک بینی پائین و متوسط مشابه بود.

مراقبت های پس از عمل:

ارزیابی پس از عمل نقش مهمی در حصول نتیجه عمل جراحی دارد. آنتی بیوتیک موضعی جهت کاهش خطر عفونت به کار برده می شود. استروئید موضعی عموما” بلافاصله پس از عمل شروع شده و طی روزها، هفته ها و یا برخی مواقع ماهها آرام آرام کم می شود. اگر از استروئید به مدت طولانی استفاده می شود باید فشار داخل چشمی پایش شود. هر چند درد پس از عمل با استفاده از بانداژ لنز تماسی و استفاده از قطره های ضد التهابی غیر استروئیدی کاهش می یابد اما ممکن است به ضد دردهای خوراکی نیاز باشد. چون ضد التهاب های غیر استروئیدی ممکن است رشد اپیتلیوم را به تاخیر بیندازند، باید رقیق شوند. انفلتراسیون غیر عفونی قرنیه در حضور این دارو بدون همراهی با استروئیدها گزارش شده است. هر چند در دیدن انفلتراسیون باید کراتیت عفونی را در نظر داشت.

معاینه پس از عمل شامل معاینه قرنیه با لامپ اسلیت، روز عمل، دو و سه روز پس از آن تا ترمیم کامل اپیتلیوم می باشد.

ترمیم اپیتلیوم معمولا” روز پنجم پس از عمل کامل می شود. اگر از پانسمان لنز تماسی استفاده می شود باید به محض ترمیم اولیه اپیتلیوم برداشته شود. دید و شماره ثابت ممکن است تا چند ماه پس از عمل قطعی نشود. اندازه گیری منظم فشار داخل چشمی برای بررسی عوارض استروئیدها ـ که افزایش فشار چشم می باشد ـ لازم است.

درمان مجدد:

درمان مجدد تا ثابت شدن شماره چشم، از بین رفتن کدورت قرنیه و ثابت ماندن توپوگرافی قرنیه نباید انجام شود و اگر لازم باشد باید حداقل شش ماه پس از PRK انجام شود. در درمان مجدد باید قرنیه کدورتی نداشته باشد و یا خیلی خفیف باشد. استفاده از میتومیسین– سی در کاهش ایجاد کدورت موثر است.

عوارض جانبی و ناخواسته:

  1. اصلاح کم یا بیش از اندازه علامت دار
  2. برگشت نسبی
  3. کاهش بهترین دید اصلاحی
  4. اعوجاجات بینایی مانند هاله بینی، پخش نور به خصوص در شب
  5. کاهش کانتراست بینایی
  6. القاء آستیگماتیسم منظم یا نامنظم
  7. کدورت یا اسکار قرنیه (اولیه یا تاخیری)
  8. انفلتراسیون، زخم،نرم شدن و سوراخ شدن قرنیه (استریل یا میکروبی)
  9. اکتازی قرنیه (استیپ شدن پیشرونده)
  10. پیشرفت یا شدید شدن سندرم خشکی چشم
  11. کاهش حساسیت قرنیه
  12. اروزیون تکرار شونده قرنیه
  13. فعالیت مجدد تبخال چشمی (کراتیت هرِِبسی)
  14. عوارض القاء شده توسط داروهای استروئیدی (افزایش فشار چشمی، گلوکوم، آب مروارید)
  15. افتادگی پلک
  16. کاهش غیرواقعی فشار اندازه گیری شده چشم (به دلیل نازک شدن قرنیه)
  17. عوارض به دنبال مصرف میتومیسین- سی (به عنوان مثال کاهش سلولهای اندوتلیوم)
  18. هر چند موارد مشکلات شبکیه به دنبال PRK گزارش شده است، اما میزان برزو آن در جمعیت نزدیک بینی به همان اندازه است.

رضایتمندی بیمار:

این امر به انتظارات بیمار و نتیجه ی عمل بستگی دارد در مجموع بیماران از نتایج PRK راضی هستند. برخی افراد خاص ممکن است با وجود اصلاح کامل به دلیل وجود اعوجاجات ناخشنود باشند.
سووالات کیفیتی برای دستیابی به عملکرد اصلاح فیزیولوژیک عیوب انکساری توسعه یافته اند. اندازه گیری های ابجکتیو همیشه با عملکرد بینایی و رضایتمندی بیماران هماهنگی ندارد.