اصول اساسی و راهبردی در جراحیهای اصلاح عیوب انکساری

در جراحی ریفراکتیو ۴ اصل اساسی وجود دارد که معیار بکار گیری هر روش درمانی محسوب میگردد

1. Safety; که در ان بهترین دید پساز عمل  نسبت به قبل از عمل کمتر نشده باشد
2. Efficacy:  روش عمل بکار گرفته شده کاملا موثر باشد
3. Predictability;  میزان موفقیت روش عمل بکار گرفته شده  قابل پیش بینی باشد
4. Stability  ; نتایج حاصل از عمل چقدر پایدار باشد

بر این اساس ما در هر بخشی از جراحی ریفرکتیو شامل عیوب انکساری. جراحیهای قرنیه، لنزهای داخل چشمی ، جراحی کاتاراکت و جراحی گلوکوم از دیدگاه ریفراکتیو و نهایتا کیفیت بینایی بهتر و بهبود کیفیت زندگی فرد می نگریم

بعد از گذشت بیش از ۲۵ سال از جراحیهای لیزری چشم امروزه یک اجماع در باره بهترین روشهای اصلاحی و شماره های قابل اصلاح بدست امده است که با بکار گیری انهامیتوان کمتر دچار عوارض ناخواسته شد

بیماران دارای شرایط جراحی

در تمامی روشهای جراحی لیزری بیمارانیکه می توانند کاندید مناسب برای اصلاح عیوب انکساری باشند شامل:

1. حداقل سن برای انجام عمل جراحی 18 سال می باشد هنگامیکه در مدت 6 ماه تا یکسال شماره عینک اصلاحی یا عیب انکساری کمتر از 0.25 دیوپتر یا هیچگونه تغییری پیدا ننموده باشد.
2. هیچگونه بیماری چشمی شامل خشکی چشم، فشار بالای داخل چشمی یا آب سیاه، التهاب داخل چشمی، آب مروارید، کدورت زجاجیه یا بیماری شبکیه وجود نداشته باشد. در صورت وجود التهاب لبه پلکی یا بلفاریت حتما” یک ماه قبل از عمل باید به طور کامل درمان شود.
3. عدم ابتلاء به بیماریهای بافت کلاژن
4. عدم ابتلاء به بیماریهای سیستمیک که در روند ترمیم تاثیرگذار باشند.
5. عدم مصرف داروهای استروئیدی و همچنین داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی
6. قطع مصرف داروهای تاثیرگذار بر اشک چشم
7. در دوره حاملگی و شش ماه پس از آن بهتر است از انجام هرگونه اعمال جراحی انتخابی اجتناب نمود.
8. عدم ابتلاء به بیماری قند (دیابت) و یا هنگامیکه عوارض عروقی قند در شبکیه بروز ننموده و پیشرونده نباشد.
9. عدم ابتلاء به بیماریهای سیستم خود ایمنی بدن.
10. در بیمارانیکه ارزیابی های قبل از عمل نشان دهنده وجود بیماری قوز قرنیه یا فرم مخفی آن باشد عمل جراحی نباید انجام شود.
11. در بیمارانیکه ضخامت قرنیه آنها کمتر از 450 میکرون باشد. بهتر است هیچگونه عمل جراحی روی قرنیه انجام نشود.

با توجه به پیشرفتهای اخیر در سیستم های لیزری و روشهای لیزر امروزه میتوان عیوب انکساری زیر را با در نظر گرفتن سن بیماران، اندازه مردمک و ضخامت قرنیه اصلاح نمود.

نزدیک بینی (Myopia): میزان نزدیک بینی قابل اصلاح با توجه به در نظر گرفتن موارد فوق از 1.0 تا 6 دیوپتر در تمامی روشها و از 6 دیوپتر تا حداکثر 10 دیوپتر با استفاده از سیستمهای خاص لیزری قابل اصلاح می باشد.

دوربینی (Hyperopia): با استفاده از سیستمهای لیزری پیشرفته می توان میزان دوربینی از 1.0 دیوپتر تا حداکثر 5 دیوپتر را اصلاح نمود.

آستیگماتیسم: با بکارگیری سیستمهای پیشرفته لیزری هوشمند می توان حداکثر تا 6-5 دیوپتر آستیگماسیم را به روش لیزر اصلاح نمود.

مواردیکه نباید تحت عمل قرار گیرند

1. زمانیکه شماره چشم ناپایدار باشد.
2. مشکلات قرنیه شامل قوز قرنیه، اکتازی، نازکی، ورم، کراتیت نوروتروفیک یا اینترستشیال، رگ دار شدن قرنیه.
3. ناکافی بودن ضخامت قرنیه با توجه به میزان برداشت برای عمل.
4. آب مرواریدی که در دید اختلال ایجاد کرده باشد.
5. آب سیاه کنترل نشده.
6.  بیماریهای خارج چشمی کنترل نشده مانند بلفاریت، سندرم چشم خشک و حساسیت.
7. بیماریهای خود ایمنی و بافت همبند کنترل نشده.
8. بیماران با انتظارات غیر منطقی.

مواردیکه بهتر است تحت عمل قرار نگیرند

1. افرادیکه یک چشم سالم دارند.
2. موقعیتهای چشمی که باعث محدودیت عملکرد بینایی می شود.
3. چشمهایی که قرنیه با انحنای زیاد دارند یا مسطح است (steep or flat).
4. توپوگرافی غیر طبیعی که احتمال قوز قرنیه نوع فرم فراست، قوز قرنیه یا دیگر اکتازی ها را دارد.
5. آستیگماتیسم نامنظم واضح.
6. دیستروفی استروما و اندوتلیوم قرنیه.
7. تاریخچه تبخال یا زونای چشمی (HSK , VZK).
8. سندروم چشم خشک واضح.
9.  جراحی رفراکتیو قبلی قرنیه به روش برشی و یا لایه ای.
10. گلوکوم (آب سیاه).
11.  دیابت شیرین.
12. حاملگی و دوران شیردهی.
13. بیماریهای خود ایمنی و یا بافت همبند.
14. مصرف داروهایی چون ایزوتریتنوئین، آمیودارون، سوماتریپتان، لوونودژسترون، کلچسین.
15. سن کمتر از 18سال.

مواردیکه باید با بیمار مورد بحث قرار گیرند

1. نتیجه مورد انتظار.
2. میزان باقی ماندن شماره چشم
3. فاصله اصلاح مجدد پس از عمل.
4. کاهش بهترین دید اصلاحی.
5. عوارض عمل (برای مثال: کراتیت میکروبی و استریل، اکتازی، تغییر در عملکرد بینایی که با تابلو دید اسنلن قابل ارزیابی نیست مثل هاله دیدن وکاهش دید در نور کم.
6. مشکلات دید در شب که ممکن است ادامه یابد و یا بیشتر شود. این امر به خصوص در افرادیکه به دید خوب در نور کم نیاز دارند و همچنین افرادیکه درجات بالایی از آمتروپی دارند باید بیشتر توضیح داده شود.
7. اثر آن روی وضعیت چشمها.
8. ادامه یافتن خشکی چشم و یا بدتر شدن آن.
9. مزایا و معایب دید یک چشمی (برای افراد دچار پیر چشمی).
10. روش سنتی یا اختصاصی بر اساس هدایت جبهه امواج (مزایا و معایب).
11. مزایا و معایب عمل همزمان دو چشم، چرا که چند روزی پس از عمل هایی مثل PRK دید تار است و از نظر فعالیتها و رانندگی ممکن است چند روزی مختل شود.
12. طرح درمانی پس از عمل.

ارزیابی های قبل از عمل Preoperative evaluations

در تمامی بیمارانی که کاندید جراحی لیزری و به طور کلی اصلاح عیوب انکساری میشوند باید ارزیابی های زیر انجام شود.

1. تاریخچه سلامتی بیمار به طور کامل
2. ارزیابی دید بیماران
   • دید بدون اصلاح
   • دید اصلاح شده با عینک
   • بهترین دید اصلاح شده
3. ارزیابی عیب انکساری به کمک دستگاه اتورفراکتومتر (Manifest Refraction)
4.  تعیین عیب انکساری و بهترین اصلاح به روش (Subjective Refraction
5. بررسی میزان عیب انکساری پس از فلج تطابق Cycloplegic refraction
6. انجام معاینه بیومیکروسکوپی و بررسی ساختماهای مختلف چشم
7. ارزیابی فشار داخل چشمی
8. ارزیابی شبکیه باافتالموسکوب غیر مستقیم

همچنین ارزیابی های پاراکلینیک شامل

1. توپوگرافی قرنیه
2. Orbscan یا Pentacam
3. اندازه گیری اندازه مردمک در نور کم
4. اندازه گیری میزان اعوجاج چشم Aberrometry
5. اندازه گیری ضخامت قرنیه به روش اولتراسوند Ultrasound

پس از این ارزیابیها می توان در مورد انجام عمل لیزری، میزان اثربخشی، پیش آگهی،میزان موفقیت عمل وهمچنین سلامت عمل قضاوت كرد.

رعایت رژیم درمانی پس از عمل بخصوص در روشهای لیزری سطح قرنیه جزء عمل و كاملا” در نتیجه ی عمل تاثیرگذار می باشد.

 نكته های بسیار مهم

چنانچه از لنزهای تماسی استفاده میكنید:

• لنزهای تماسی نرم: حداقل 1-2 هفته پیش از مشاوره و معاینات چشم آنها را از چشم برداشته و دیگر استفاده نكنید.
• لنزهای تماسی سخت و نفوذ پذیر به گاز(RGB): حداقل 4 3-هفته قبل از موعد مشاوره و معاینات چشمی آنها را از چشم برداشته و دیگر استفاده نكنید.

طرح برداشت لیزری

امروزه بر اساس پیشرفهایی که در ارزیابی بیماران قبل از عمل به وجود آمده و انتقال این اطلاعات به سیستم لیزر در هنگام عمل، طرح انجام لیزر به سه روش انجام می پذیرد.

1. روش مرسوم Conventional Laser Surgery
2. روش اپتیما Optimized Laser Surgery
3. روش لیزر بر اساس خصوصیات اپتیکی ومیزان اعوجاج هر چشم Wave front- guided laser surgery
4. روش لیزر بر اساس خصوصیات توپوگرافی قرنیه

روش سنتی (conventional): لیزر اگزایمر انحنای قرنیه را با روشهای برداشت متفاوت با توجه به نوع عیب انکساری تغییر میدهد. این برداشت با دو روش scanning Slit و Flying Spot با توجه به نوع دستگاه انجام می شود. سیستم ردیابی چشم نیز در برخی سیستمها حرکتهای کوچک چشم را ردیابی می کند.

جراحی لیزری رفراکتیو سنتی

• ممکن است حساسیت کانتراست را کاهش دهد
• اعوجاجات (Aberration) درجه بالا را به دلایل زیر افزایش می دهد:
  • الف) در اصلاح عیوب انکساری افزایش می یابد.
  • ب) اصلاح عیوب انکساری با شماره بالا (نزدیک بینی بالای 6 و دوربینی بالای 5) باعث افزایش اعوجاجات رده بالا می گردد.
• حدت بینایی در دید رانندگی در شب را کاهش می دهد.

روش اختصاصی یا هدایت شده بر اساس جبهه امواج (Wave front)

این الگو در برخی دستگاه ها وجود دارد. آنالیز wave front جزئیات اپتیکی چشم فرد و اندازه مردمک را بر روی یک نقشه ارزیابی می کند.این نقشه برای هر شخص منحصر به فرد است و اندازه گیریها، توسط استانداردهای اعوجاجات اپتیکی تشریح می شود. اعوجاجات رده پائین شامل آستیگماتیسم منظم و defocus (شماره چشم) می باشد.

اعوجاجات رده بالا شامل یک سری موارد اختلال اپتیکی می باشد که در گذشته به عنوان آستیگماتیسم نامنظم (که توسط عینک اصلاح نمیشود) شناخته می شد. اصلاح با روش اختصاصی باعث بهتر شدن دید در نور کم نسبت به روش معمولی می شود. برداشت آسفریک قرنیه نیز در این روش طراحی شده است که مانع ایجاد اعوجاجات اسفریکال به دلیل حفظ حالت prolate قرنیه میشود. این امر نیز دید در نور کم را نسبت به روش سنتی بهتر میکند.

اعوجاجات رده بالا (High Order Aberration) می تواند باعث:

1. اختلال دید شب شبیه پخش نور، هاله بینی و starbursts شود.
2. حساسیت کانتراست کاهش می یابد.

برداشت از قرنیه با روش اختصاصی که از اطلاعات ابیرومتری wave front استفاده می کند باعث کاهش ایجاد اعوجاجات رده بالا می شود و اعوجاجات موجود را نیز کاهش می دهد. چشمهایی که سالم هستند و جراحی رفراکتیو قبلی نداشته اند معمولا” آستیگماتیسم نامنظم کمی دارند که در دید ایجاد اختلال نمی کند. چشمهایی که سالمند و اعوجاجات رده بالای قبل از عمل کمی دارند هم از روش جراحی customized سود می برند. چون این روش مانع ایجاد اعوجاجات رده بالا به خصوص نوع اسفریکال می شود. این اعوجاج می تواند کیفیت دید را به خصوص در نور کم تحت تاثیر قرار دهد. در تعدادی افراد با آستیگماتیسم نامنظم می توان با روش هدایت شده wave front که تنها بر اساس توپوگرافی قرنیه عمل می کند هم آنها را درمان کرد.

Customized Ablation یا اصلاح دید منطبق بر خصوصیات هر چشم

علاوه بر عیوب انکساری نزدیك بینی، دوربینی و آستیگماتیسم، عوامل دیگری نیز بر کیفیت دید ما تاثیر می گذارند که از آنها اصطلاحا بعنوان ” Aberrationهای رده بالای چشم” نام می برند.

در جراحی عیوب انکساری به روش سنتی (یعنی لیزیک و لازک و PRK معمولی که عمده بیماران با این روشها عمل شده و می شوند)، بخش عمده ای از Aberrationهای رده بالا اصلاح نشده باقی مانده و یا حتی در مواردی بعد از عمل افزایش می یابد.

با تکنولوژی Customized Ablation و اندازه گیری Aberrationهای رده بالای چشم، در حال حاضر این امکان فراهم شده تا با دقت بیشتری بتوان عیوب انکساری را اصلاح نمود و کیفیت بینایی بهتری را برای بیمار در مقایسه با روشهای سنتی ایجاد نمود. باید بدانیم که Aberrationهای رده بالا در هر فرد متفاوت از فرد دیگر است. این بدان معناست که دو نفر با شماره عینک کاملا یکسان، Aberrationهای رده بالای متفاوتی دارند. حال در روش سنتی این دو نفر، به یک شکل قرنیه آنها با لیزر تراش داده می شود، اما با تكنولوژی Customized Ablation، برنامه تراش لیزر این دو نفر متفاوت از همدیگر و منطبق بر خصوصیات چشم آنها خواهد بود و اصلاح دید برای هر فرد بطور اختصاصی و براساس Aberrationهای چشم همان فرد طراحی و اجرا می گردد.

جراحی های لیزیك، لازک و PRK هر سه می توانند با تكنولوژی Customized Ablation انجام گیرند و نتایج بسیار عالی تری را به همراه داشته باشند .

جراحی عیوب انکساری با هدایت Wave front (هوشمند) می تواند:

• باعث حساسیت کانتراست بهتر شود.
• اعوجاجات رده بالای کمتری ایجاد کند.
• در درمان اعوجاجات کلی، رده بالا و رده سوم از روش معمولی موثرتر است.
• مزیت مهم این روش در حفظ بیشتر بافت قرنیه و برداشت کمتر ضمن عمل در حد 20 تا 25 درصد روش جراحی سنتی می باشد.