اصول جراحی عیوب انکساری

مقدمه

محیطهای انکساری چشم که قدرت انکساری چشم را مشخص می نمایند شامل:

1. قرنیه
2. عدسی چشم
3. مایع زلالیه و مایع زجاجیه

می باشد. قرنیه بیشترین قدرت انکساری چشم به میزان 44-43 دیوپتر و پس از آن عدسی چشم به میزان 25-15 دیوپتر را تشکیل می دهند. بر این اساس اعمال جراحی انکساری در جهت اصلاح عیوب انکساری عمدتا در قرنیه و سپس بر روی عدسی انجام می پذیرد.

اعمال جراحی بر روی قرنیه: شامل اعمال جراحی لیزری که به کمک اشعه لیزر شکل و شعاع انحناء قرنیه تغییر می یابد یا توسط جراحی با ایجاد برش های شعاعی یا قوسی شکل و یا گذاشتن Device در ضخامت قرنیه مثل رینگ قرنیه که قدرت انکساری قرنیه را تغییر می دهند انجام می پذیرد.

اعمال جراحی بر روی عدسی چشم: با برداشتن عدسی چشم و جایگزینی آن توسط لنزهای داخل چشمی مصنوعی می توان قدرت انکساری چشم را تغییر داد.

روش های دیگر اصلاح عیوب انکساری: از روش های جدید دیگر اصلاح عیوب انکساری گذاشتن لنزهای داخل چشمی است. در مواردیکه عیوب انکساری به روش های لیزری قابل اصلاح نباشد می توان از لنزهای داخل چشمی که یا در اتاق قدامی چشم و یا در اتاق خلفی چشم پشت عنبیه و جلوی عدسی طبیعی چشم کاشته می شوند استفاده نمود.

اعمال جراحی عیوب انکساری بر روی قرنیه (Corneal Refractive Surgeries)

این اعمال شامل:

1. اعمال جراحی عیوب انکساری به روش جراحی
2. اعمال جراحی عیوب انکساری به روش لیزری

 

اعمال جراحی اصلاح عیوب انکساری به روش جراحی شامل

برش شعاعی (Radial Keratotomy (RK و برشهای قوسی Acrcuate در دهه 1980 به طور وسیع مورد استفاده قرار گرفت ولی به علت اینکه نتایج در همه بیماران به خوبی قابل پیش بینی نبود و همچنین محدودیت در میزان اصلاح عیوب انکساری، بدلیل تغییر ساختار و استحکام قرنیه و تغییر در کیفیت بینائی امروزه به کار گرفته نمی شود.

عمل جراحی گذاشتن رینگ در ضخامت قرنیه (Ferrara ring)

مطالعات متعددی گذاشتن رینگ در ضخامت قرنیه بویژه در بیمارانی که دچار آستیگماتیسم نامنظم و یا قوز قرنیه بوده اند را تائید نموده اند ولی از آنجا که میزان تاثیرگذاری آن در هر فرد قابل پیش بینی نمی باشد یک روش کاملا” مطمئن محسوب نمیگردد.

اصلاح عیوب انکساری به روشهای لیزری (Laser Vision Correction)

بیش از 20 سال است که از لیزر در اصلاح عیوب انکساری چشم استفاده می شود و با گذشت زمان سیستمهای تولید لیزر، نوع لیزر و طرح برداشت لیزری بسیار پیشرفت نموده به طوریکه امروز در پی ایجاد دید مافوق دید طبیعی Super Normal Vision می باشیم.
لیزر به کار رفته در این سیستم ها لیزر Argon-Florid با طول موج 193 نانومتر است که برای قرنیه بسیار سالم می باشد.
اساس کار جراحی عیوب انکساری لیزری تغییر شکل و انحناء قرنیه به روش برداشت بخشی از بافت قرنیه می باشد به طوریکه به ازاء تغییر شعاع انحناء قرنیه به میزان 1 میلیمتر، می تواند قدرت قرنیه را به میزان 6 دیوپتر تغییر داد.
امروزه با به کارگیری از سیستمهای کامپیوتری و دستگاه های اضافی دیگر می توان با ارزیابی دقیق عیوب انکساری و خصوصیات اپتیکی چشم قبل از عمل و انتقال اطلاعات به سیستم لیزر در هنگام عمل، تغییر طرح برداشت لیزری متناسب هر چشم و همچنین کنترل مداوم کاربری لیزر در طول عمل به نتایج بسیار خوب با توان پیش بینی بالا و سالم از نظر ساختار چشم دست یافت.

روشهای جراحی اصلاح عیوب انکساری به روش لیزر

امروزه روشهای متفاوتی برای اصلاح عیوب انکساری لیزری بکار گرفته می شود که هر روش دارای مزایا و معایب خاص خود می باشد.

1. روشهای اصلاح عیوب انکساری لیزری سطح قرنیه(Surface Refractive Laser Surgeries )
2. روشهای اصلاح عیوب انکساری لیزری در ضخامت قرنیه(Lamellar Refractive Laser Surgeries )

روشهای لیزری اصلاح عیوب انکساری در سطح قرنیه شامل:

1. لیزر سطح قرنیه همراه با برداشتن لایه پوششی سطح قرنیه ((Photo refractive Keratectomy (PRK)
2. لیزر سطح قرنیه همراه با حفظ لایه پوشش قرنیه در پایان عمل ((Laser assisted sub epithelial keratectomy(LASEK)
3. لیزر سطح قرنیه همراه با حفظ لایه پوششی قرنیه در پایان عمل به کمک دستگاه میکروکراتوم Epilasik.

روشهای اصلاح عیوب انکساری در ضخامت قرنیه ((Laser in situe keratomilleusis (LASIK )

جراحی لیزیک امروزه به دو روش انجام می پذیرد.

• جراحی لیزیک به کمک دستگاه میکروکراتوم
  که در آن یک برش در ضخامت قرنیه به روش مکانیکی به میزان 120 تا 160 میکرون ایجاد شده و فلپ تهیه شده بلند میگردد و سپس لیزر در بستر قرنیه ی باقیمانده انجام می شود.
• جراحی لیزر به کمک لیزر فمتوسکند Femtosecond Laser
  در این روش برش در ضخامت قرنیه یا زیر لایه ی بومن قرنیه به میزان 100 تا 160 میکرون به کمک لیزر ایجاد و سپس لایه ایجاد شده بلند می گردد و لیزر آرگون فلوراید با طول موج 193 نانومتر در بستر قرنیه باقیمانده اعمال می شود.

طرح برداشت لیزری

امروزه بر اساس پیشرفهایی که در ارزیابی بیماران قبل از عمل به وجود آمده و انتقال این اطلاعات به سیستم لیزر در هنگام عمل، طرح انجام لیزر به سه روش انجام می پذیرد.

1. روش مرسوم Conventional Laser Surgery
2. روش اپتیما Optimized Laser Surgery
3. روش لیزر بر اساس خصوصیات اپتیکی ومیزان اعوجاج هر چشم Wave front- guided laser surgery

روش سنتی (conventional): لیزر اگزایمر انحنای قرنیه را با روشهای برداشت متفاوت با توجه به نوع عیب انکساری تغییر میدهد. این برداشت با دو روش scanning Slit و Flying Spot با توجه به نوع دستگاه انجام می شود. سیستم ردیابی چشم نیز در برخی سیستمها حرکتهای کوچک چشم را ردیابی می کند.

جراحی لیزری رفراکتیو سنتی:

• ممکن است حساسیت کانتراست را کاهش دهد
• اعوجاجات (Aberration) درجه بالا را به دلایل زیر افزایش می دهد:
• الف) در اصلاح عیوب انکساری افزایش می یابد.
• ب) اصلاح عیوب انکساری با شماره بالا (نزدیک بینی بالای 6 و دوربینی بالای 5) باعث افزایش اعوجاجات رده بالا می گردد.
• حدت بینایی در دید رانندگی در شب را کاهش می دهد.

روش اختصاصی یا هدایت شده بر اساس جبهه امواج (Wave front):

این الگو در برخی دستگاه ها وجود دارد. آنالیز wave front جزئیات اپتیکی چشم فرد و اندازه مردمک را بر روی یک نقشه ارزیابی می کند.این نقشه برای هر شخص منحصر به فرد است و اندازه گیریها، توسط استانداردهای اعوجاجات اپتیکی تشریح می شود. اعوجاجات رده پائین شامل آستیگماتیسم منظم و defocus (شماره چشم) می باشد. اعوجاجات رده بالا شامل یک سری موارد اختلال اپتیکی می باشد که در گذشته به عنوان آستیگماتیسم نامنظم (که توسط عینک اصلاح نمیشود) شناخته می شد. اصلاح با روش اختصاصی باعث بهتر شدن دید در نور کم نسبت به روش معمولی می شود. برداشت آسفریک قرنیه نیز در این روش طراحی شده است که مانع ایجاد اعوجاجات اسفریکال به دلیل حفظ حالت prolate قرنیه میشود. این امر نیز دید در نور کم را نسبت به روش سنتی بهتر میکند.

اعوجاجات رده بالا (High Order Aberration) می تواند باعث:

1. اختلال دید شب شبیه پخش نور، هاله بینی و starbursts شود.
2. حساسیت کانتراست کاهش می یابد.

برداشت از قرنیه با روش اختصاصی که از اطلاعات ابیرومتری wave front استفاده می کند باعث کاهش ایجاد اعوجاجات رده بالا می شود و اعوجاجات موجود را نیز کاهش می دهد. چشمهایی که سالم هستند و جراحی رفراکتیو قبلی نداشته اند معمولا” آستیگماتیسم نامنظم کمی دارند که در دید ایجاد اختلال نمی کند. چشمهایی که سالمند و اعوجاجات رده بالای قبل از عمل کمی دارند هم از روش جراحی customized سود می برند. چون این روش مانع ایجاد اعوجاجات رده بالا به خصوص نوع اسفریکال می شود. این اعوجاج می تواند کیفیت دید را به خصوص در نور کم تحت تاثیر قرار دهد. در تعدادی افراد با آستیگماتیسم نامنظم می توان با روش هدایت شده wave front که تنها بر اساس توپوگرافی قرنیه عمل می کند هم آنها را درمان کرد.

Customized Ablation یا اصلاح دید منطبق بر خصوصیات هر چشم

علاوه بر عیوب انکساری نزدیك بینی، دوربینی و آستیگماتیسم، عوامل دیگری نیز بر کیفیت دید ما تاثیر می گذارند که از آنها اصطلاحا بعنوان ” Aberrationهای رده بالای چشم” نام می برند. در جراحی عیوب انکساری به روش سنتی (یعنی لیزیک و لازک و PRK معمولی که عمده بیماران با این روشها عمل شده و می شوند)، بخش عمده ای از Aberrationهای رده بالا اصلاح نشده باقی مانده و یا حتی در مواردی بعد از عمل افزایش می یابد.
با تکنولوژی Customized Ablation و اندازه گیری Aberrationهای رده بالای چشم، در حال حاضر این امکان فراهم شده تا با دقت بیشتری بتوان عیوب انکساری را اصلاح نمود و کیفیت بینایی بهتری را برای بیمار در مقایسه با روشهای سنتی ایجاد نمود. باید بدانیم که Aberrationهای رده بالا در هر فرد متفاوت از فرد دیگر است. این بدان معناست که دو نفر با شماره عینک کاملا یکسان، Aberrationهای رده بالای متفاوتی دارند. حال در روش سنتی این دو نفر، به یک شکل قرنیه آنها با لیزر تراش داده می شود، اما با تكنولوژی Customized Ablation، برنامه تراش لیزر این دو نفر متفاوت از همدیگر و منطبق بر خصوصیات چشم آنها خواهد بود و اصلاح دید برای هر فرد بطور اختصاصی و براساس Aberrationهای چشم همان فرد طراحی و اجرا می گردد.
جراحی های لیزیك، لازک و PRK هر سه می توانند با تكنولوژی Customized Ablation انجام گیرند و نتایج بسیار عالی تری را به همراه داشته باشند .

جراحی عیوب انکساری با هدایت Wave front (هوشمند) می تواند:

• باعث حساسیت کانتراست بهتر شود.
• اعوجاجات رده بالای کمتری ایجاد کند.
• در درمان اعوجاجات کلی، رده بالا و رده سوم از روش معمولی موثرتر است.
• مزیت مهم این روش در حفظ بیشتر بافت قرنیه و برداشت کمتر ضمن عمل در حد 20 تا 25 درصد روش جراحی سنتی می باشد.

از لحاظ بالینی مناسب ترین روش ارزیابی موفقیت اصلاح Wave front شامل:

• بهبود رضایت بیماران
• حساسیت کانتراست بهتر می باشد

مواردیکه نباید تحت عمل قرار گیرند

1. زمانیکه شماره چشم ناپایدار باشد.
2. مشکلات قرنیه شامل قوز قرنیه، اکتازی، نازکی، ورم، کراتیت نوروتروفیک یا اینترستشیال، رگ دار شدن قرنیه.
3. ناکافی بودن ضخامت قرنیه با توجه به میزان برداشت برای عمل.
4. آب مرواریدی که در دید اختلال ایجاد کرده باشد.
5. آب سیاه کنترل نشده.
6. بیماریهای خارج چشمی کنترل نشده مانند بلفاریت، سندرم چشم خشک و حساسیت.
7. بیماریهای خود ایمنی و بافت همبند کنترل نشده.
8. بیماران با انتظارات غیر منطقی.

مواردیکه بهتر است تحت عمل قرار نگیرند:

1. افرادیکه یک چشم سالم دارند.
2. موقعیتهای چشمی که باعث محدودیت عملکرد بینایی می شود.
3. چشمهایی که قرنیه با انحنای زیاد دارند یا مسطح است (steep or flat).
4. توپوگرافی غیر طبیعی که احتمال قوز قرنیه نوع فرم فراست، قوز قرنیه یا دیگر اکتازی ها را دارد.
5. آستیگماتیسم نامنظم واضح.
6. دیستروفی استروما و اندوتلیوم قرنیه.
7. تاریخچه تبخال یا زونای چشمی (HSK , VZK).
8. سندروم چشم خشک واضح.
9. جراحی رفراکتیو قبلی قرنیه به روش برشی و یا لایه ای.
10. گلوکوم (آب سیاه).
11. دیابت شیرین.
12. حاملگی و دوران شیردهی.
13. بیماریهای خود ایمنی و یا بافت همبند.
14. مصرف داروهایی چون ایزوتریتنوئین، آمیودارون، سوماتریپتان، لوونودژسترون، کلچسین.
15. سن کمتر از 18سال.

 

اطلاعات لازم برای بیمار:
باید به بیمار راجع به خطرهای احتمالی، سودها و راههای جایگزین و عملهای جراحی دیگر اطلاعات داد. صحبت باید به گونه ای باشد که بیمار بتواند تمام سوالات خود را بپرسد و جراح به آنها پاسخ دهد.

مواردیکه مورد بحث قرار می گیرند:

1. نتیجه مورد انتظار.
2. میزان باقی ماندن شماره چشم
3. فاصله اصلاح مجدد پس از عمل.
4. کاهش بهترین دید اصلاحی.
5. عوارض عمل (برای مثال: کراتیت میکروبی و استریل، اکتازی، تغییر در عملکرد بینایی که با تابلو دید اسنلن قابل ارزیابی نیست مثل هاله دیدن وکاهش دید در نور کم.
6. مشکلات دید در شب که ممکن است ادامه یابد و یا بیشتر شود. این امر به خصوص در افرادیکه به دید خوب در نور کم نیاز دارند و همچنین افرادیکه درجات بالایی از آمتروپی دارند باید بیشتر توضیح داده شود.
7. اثر آن روی وضعیت چشمها.
8. ادامه یافتن خشکی چشم و یا بدتر شدن آن.
9. مزایا و معایب دید یک چشمی (برای افراد دچار پیر چشمی).
10. روش سنتی یا اختصاصی بر اساس هدایت جبهه امواج (مزایا و معایب).
11. مزایا و معایب عمل همزمان دو چشم، چرا که چند روزی پس از عمل هایی مثل PRK دید تار است و از نظر فعالیتها و رانندگی ممکن است چند روزی مختل شود.
12. طرح درمانی پس از عمل.

بیماران دارای شرایط جراحی

در تمامی روشهای جراحی لیزری بیمارانیکه می توانند کاندید مناسب برای اصلاح عیوب انکساری باشند شامل:

1. حداقل سن برای انجام عمل جراحی 18 سال می باشد هنگامیکه در مدت 6 ماه تا یکسال شماره عینک اصلاحی یا عیب انکساری کمتر از 0.25 دیوپتر یا هیچگونه تغییری پیدا ننموده باشد.
2. هیچگونه بیماری چشمی شامل خشکی چشم، فشار بالای داخل چشمی یا آب سیاه، التهاب داخل چشمی، آب مروارید، کدورت زجاجیه یا بیماری شبکیه وجود نداشته باشد. در صورت وجود التهاب لبه پلکی یا بلفاریت حتما” یک ماه قبل از عمل باید به طور کامل درمان شود.
3. عدم ابتلاء به بیماریهای بافت کلاژن
4. عدم ابتلاء به بیماریهای سیستمیک که در روند ترمیم تاثیرگذار باشند.
5. عدم مصرف داروهای استروئیدی و همچنین داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی
6. قطع مصرف داروهای تاثیرگذار بر اشک چشم
7. در دوره حاملگی و شش ماه پس از آن بهتر است از انجام هرگونه اعمال جراحی انتخابی اجتناب نمود.
8. عدم ابتلاء به بیماری قند (دیابت) و یا هنگامیکه عوارض عروقی قند در شبکیه بروز ننموده و پیشرونده نباشد.
9. عدم ابتلاء به بیماریهای سیستم خود ایمنی بدن.
10. در بیمارانیکه ارزیابی های قبل از عمل نشان دهنده وجود بیماری قوز قرنیه یا فرم مخفی آن باشد عمل جراحی نباید انجام شود.
11. در بیمارانیکه ضخامت قرنیه آنها کمتر از 450 میکرون باشد. بهتر است هیچگونه عمل جراحی روی قرنیه انجام نشود.

با توجه به پیشرفتهای اخیر در سیستم های لیزری و روشهای لیزر امروزه میتوان عیوب انکساری زیر را با در نظر گرفتن سن بیماران، اندازه مردمک و ضخامت قرنیه اصلاح نمود.

نزدیک بینی (Myopia): میزان نزدیک بینی قابل اصلاح با توجه به در نظر گرفتن موارد فوق از 1.0 تا 6 دیوپتر در تمامی روشها و از 6 دیوپتر تا حداکثر 10 دیوپتر با استفاده از سیستمهای خاص لیزری قابل اصلاح می باشد.

دوربینی (Hyperopia): با استفاده از سیستمهای لیزری پیشرفته می توان میزان دوربینی از 1.0 دیوپتر تا حداکثر 5 دیوپتر را اصلاح نمود.

آستیگماتیسم: با بکارگیری سیستمهای پیشرفته لیزری هوشمند می توان حداکثر تا 6-5 دیوپتر آستیگماسیم را به روش لیزر اصلاح نمود.

ارزیابی های قبل از عمل Preoperative evaluations

در تمامی بیمارانی که کاندید جراحی لیزری و به طور کلی اصلاح عیوب انکساری میشوند باید ارزیابی های زیر انجام شود.

1. تاریخچه سلامتی بیمار به طور کامل
2. ارزیابی دید بیماران
   • دید بدون اصلاح
   • دید اصلاح شده با عینک
   • بهترین دید اصلاح شده
3. ارزیابی عیب انکساری به کمک دستگاه اتورفراکتومتر (Manifest Refraction)
4. تعیین عیب انکساری و بهترین اصلاح به روش (Subjective Refraction
5. بررسی میزان عیب انکساری پس از فلج تطابق Cycloplegic refraction
6. انجام معاینه بیومیکروسکوپی و بررسی ساختماهای مختلف چشم
7. ارزیابی فشار داخل چشمی
8. ارزیابی شبکیه باافتالموسکوب غیر مستقیم

همچنین ارزیابی های پاراکلینیک شامل:

1. توپوگرافی قرنیه
2. Orbscan یا Pentacam
3. اندازه گیری اندازه مردمک در نور کم
4. اندازه گیری میزان اعوجاج چشم Aberrometry
5. اندازه گیری ضخامت قرنیه به روش اولتراسوند Ultrasound

پس از این ارزیابیها می توان در مورد انجام عمل لیزری، میزان اثربخشی، پیش آگهی،میزان موفقیت عمل وهمچنین سلامت عمل قضاوت كرد.
رعایت رژیم درمانی پس از عمل بخصوص در روشهای لیزری سطح قرنیه جزء عمل و كاملا” در نتیجه ی عمل تاثیرگذار می باشد.

نكته های بسیار مهم:
چنانچه از لنزهای تماسی استفاده میكنید:

• لنزهای تماسی نرم: حداقل 1-2 هفته پیش از مشاوره و معاینات چشم آنها را از چشم برداشته و دیگر استفاده نكنید.
• لنزهای تماسی سخت و نفوذ پذیر به گاز(RGB): حداقل 4 3-هفته قبل از موعد مشاوره و معاینات چشمی آنها را از چشم برداشته و دیگر استفاده نكنید.
• روز عمل غذای سبك میل كنید و تلفن همراه و جواهرآلات خود را همراه خود به كلینیك نیاورید.
• از یك روز قبل از عمل هیچگونه عطر و اودكلن به خود نزنید.
• از یك دوست و یا یكی از بستگان نزدیك خود درخواست كنید تا روز عمل همراه شما بیاید چراكه پس از عمل قادر به رانندگی و بازگشت به منزل نخواهید بود.
• پس از عمل نیز تا دو هفته صورت خود را نباید آرایش كنید.
• پس از عمل چند ساعت بخوابید.
• 48-24 ساعت پس از عمل در منزل استراحت كنید.
• پس از عمل و تا چند هفته از عینك آفتابی استفاده كنید.
• استحمام از روز دوم پس از عمل جایز میباشد اما تا 3 هفته نباید آب،كف صابون و شامپو با چشمان شما تماس یابند.
• تا یك هته پس از عمل از محیطهای آلوده پر دود (دود خودروها) و پر گردو غبار دوری كنید.
• حداقل تا 3 روز بعد از عمل رانندگی نكنید.
• تا 3 روز پس ازعمل هیچگونه فعالیت بدنی نداشته باشید.
• تا 4 هفته بعد از عمل از ورزشهای سنگین و پر برخورد و هرگونه فعالیت شدید جسمی خودداری كنید.
• تا 4 هفته بعد از عمل پلكهای خود را مالش ندهید (بویژه ساعات پس از عمل) و از محافظ چشمی در هنگام خواب استفاده كنید.
• تا دو هفته پس از عمل لیزیك از وان آب داغ، جكوزی، سونا و استخر استفاده نكنید.
• اگر خواستید از لنز تماسی پس از عمل استفاده كنید این كار را حداقل 3 ماه بعد از جراحی انجام دهید.

مراجعات آتی به پزشك جراح:

• چند دقیقه پس از عمل پزشك معالج چشمان شما را معاینه میكند تا فلپ در جای صحیح خود قرار گرفته و جابجا نشده باشد.
• مراجعات بعدی شما به ترتیب: یك روز بعد-یك هفته بعد-یك ماه بعد-3 ماه بعد و یك سال بعد از عمل باید صورت گیرد.
• در بیمارانیکه تحت عمل به روش لازک یا پی آر کی واقع شده اند تا ترمیم کامل پوشش اپیتلیال قرنیه هر روز و پس از برداشتن لنز تماسی پانسمانی یک هفته، یک ماه، سه ماه، 6 ماه و یکسال پس از عمل باید ویزیت شوند.

پس از عمل چگونه خواهد بود؟

• سوزش و خارش چشم، احساس جسم خارجی (شن) در چشم، درد خفیف، اشك ریزش، تاری دید، هاله بینی و حساسیت به نور بلافاصله پس از عمل تجربه میشود.
• از مالش چشمها جدا خودداری كنید تا فلپ از جایش تكان نخورد.
• ممكن است روی سفیدی چشم خونریزی خفیفی مشاهده گردد. این لكه خون پس از چند روز برطرف میگردد.
• احساش خارش و سوزش چشمها، درد خفیف و اشك ریزش تا 3 روز- حساسیت به نور و تار بینی تا یك هفته- خشكی چشمها، هاله بینی، پخش شدن نور و كاهش دید شب تا چهار هفته ادامه خواهند داشت.
• در صورت تشدید علایم فوق و احساس درد شدید در چشمها به پزشك خود مراجعه كنید.