روشهای نوین درمان پیر چشمی

پیرچشـمی بـه شـرایطی اطـاق مـی شـود کـه بـه علـت افزایـش سـن و کاهـش پدیـده تطابـق فـرد بـرای انجـام فعالیتهـای بینایـی در فاصلـه نزدیـک دچـار مشـکل شـده و بـرای اصـاح آن نیـاز بـه عینـک نزدیـک یـا پیرچشـمی دارد
در فــرد دچــار پیرچشــمی کــه معمــولا از دهــه چهــل ســالگی شــروع و حداکثـر آن در دهـه پنجـاه سـالگی اسـت، اگـر دیـد دور بیمـار خـوب و بـدون عینـک باشـد فقـط بـرای نزدیـک بینـی دچـار مشـکل مـی گـردد ولـی در افرادیکـه نزدیـک بیـن هسـتند و بـرای دیـد دور عینـک میزننـد، در سـن پیرچشـمی بـرای مطالعـه عینـک خـود رابـر مـی دارنـد و در افـراد دوربیـن کـه فاصلـه دور را بهتـر از نزدیـک مـی بیننـد بایـد از دو عینـک یکـی بـرای فاصلـه دور و یکـی بـرای دیـدن در فاصلـه نزدیـک بـا قـدرت بالاتـر اسـتفاده نماینـد. در افـراد دچـار آستیگماتیسـم کـه بـرای دیـد دور عینـک مـی زننـد در سـنین پیرچشـمی عـاوه بـر عینـک دور از عینـک نزدیـک همـراه بـا اصـاح آستیگماتیسـم اسـتفاده مـی نماینـد
در افــراد دوربیــن، در ســنین کمتــر از 40ســالگی نیــز بــرای فعالیتهــای چشـمی در فاصلـه نزدیـک ممکـن اسـت فـرد نیـاز بـه عینـک نزدیـک بـا قـدرت بالاتـر نیـاز داشـته باشـد
از عوامـل موثـر بـر بـروز پیرچشـمی مـی توانـد سـاختار فـردی، مصـرف داروهـا، دوربینـی و همچنیـن اعمـال جراحـی داخـل چشـمی باشـد
بـرای درمـان پیرچشـمی، درمـان اصلـی و قدیمـی تریـن روش و شـاید سـالم تریـن روش اسـتفاده از عینـک نزدیـک یـا پیرچشـمی اسـت
امـروزه بـرای کاهـش وابسـتگی بـه عینـک نزدیـک در سـنین بیـن 45تـا 60سـالگی و بهبـود کیفیـت زندگـی و همچنیـن تمایـل افـراد بـه انجـام فعالیتهـای بینایـی بـدون وابسـتگی بـه عینـک روشـهای مختلـف درمـان پیرچشـمی پیشـنهاد شـده اسـت

این روشها شامل

• استفاده از لنزهای تماسی دو کانونی یا چند کانونی
• روشهای لیزری بر روی قرنیه شامل  (Presby LASIKو Supraco)
• اصـاح یـک چشـم بـرای دیـد نزدیـک و یـک چشـم بـرای دیـد دور بـا لنـز ، لیزیـک یـا لنزداخـل چشـمی
• روشهای اصاح پیرچشمی به کمک فمتولیزر (Intra)
• گذاشــتن وســیله ای در ضخامــت قرنیــه درمرکــز قرنیــه بــه کمــک فمتـو لیـزر کـه شـایعترین وسـیله ای کـه امـروزه بـا توجـه بـه نتایـج ایـن عمـل اسـتفاده مـی شـود KAMRA Inlayاسـت
• گذاشتن لنز چند کانونی داخل چشمی
• جایگزینـی عدسـی طبیعـی درسـن پنجـاه سـالگی بـه بـالا بـا لنزهـای داخـل چشـمی تطابقـی یـا چنـد کانونـی

بر اســاس مطالعــات انجــام شــده تاکنــون هیچکــدام از روشــهای ذکــر شـده روش ایـده آل محسـوب نمیگردنـد ولـی هرکـدام از ایـن روشـها مزایــا و مشــکاتی را دارا میباشــد
در روشــهای اصاحــی لیــزری بــر روی قرنیــه اگــر بررســیهای قبــل از عمــل کامــل و بخوبــی انجــام گیــرد و فــرد مناســب انتخــاب شــود در تعــدادی از آنهــا موثــر اســت.
در روش اصـاح یـک چشـم بـرای نزدیـک و یـک چشـم بـرای دور نیـز یـک روش موثـر و سـالم بـوده ولـی نیـاز بـه تمریـن بیمـار و سـازگاری فـرد بـا ایـن شـرایط دارد.
در روش جایگزینـی عدسـی طبیعـی بـا لنزهـای چنـد کانونـی کـه فـرد بایــد تحــت عمــل آب مرواریــد و لنــز داخــل چشــمی واقــع شــود یــک روش موثــر و ســالم در شــرایطی کــه انتخــاب بیمــار صحیــح باشــد و تکنیـک جراحـی دقیـق و بـدون عارضـه انجـام شـود کـه البتـه بـا آمـدن روش جدیـد جراحـی آب مرواریـد بـا کمـک لیـزر فمتوسـکند در آینـده از روشـهای مطلـوب خواهـد بـود.
در مــورد گذاشــن Inlayدر ضخامــت قرنیــه، در حــال حاضــر فقــط در یـک چشـم و آن هـم چشـم غیـر غالـب گذاشـته مـی شـود و شـایعترین آنهــا KAMARAاســت ایــن عمــل بــه کمــک فمتولیــزر ســرپایی بــا بــی حســی موضعــی انجــام مــی گیــرد و در تمامــی بیمــاران ســن 50 سـالگی و بالاتـر قابـل انجـام اسـت در صورتیکـه معاینـات قبـل از عمـل از نظــر ســامتی چشــم، فشــار چشــم، شــبکیه، خشــکی چشــم بررســی شـده باشـد و مشـکل خاصـی وجـود نداشـته باشـد.
در اینجـا دو روش جدیـد کـه بـر اسـاس لیـزر در قرنیـه و تغییـر شـکل قرنیـه مـي باشـد و در بیمـاران انجـام شـده ، نتایـج خشـنود کننـده بـوده اسـت را معرفـي مینماییـم

Intracor روش اول

ایــن روش توســط کمپانــي Technolas Perfect Visionارائــه شـده و از سـال ، 2009تائیـد اسـتاندارد اروپـا را دریافـت نمـوده اسـت. در ــه ایــن روش بــه کمــک دســتگاه فمتولیــزر ، Femtechدر مرکــز قرنی در ناحیـه 1/8تـا 3/6میایمتـری در اسـتروماي قرنیـه (ضخامـت قرنیـه) پنــج بــرش حلقــوی ایجــاد میشــود کــه ســبب Steepشــدن مرکــز و تغییـر قـدرت قرنیـه بـه میـزان تقریبـي 0/5تـا 0/75دیوپتـر و همچنیـن ایجـاد اعوجـاج اسـفریکال شـده و منجـر بـه افزایـش قـدرت دیـد نزدیـک میگـردد . ایـن عمـل بـا بیحسـی موضعـي سـرپایي و در کمتـر از 30ثانیـه در چشــم غیــر غالــب بیمــار انجــام میگــردد و بیمــار روز بعــد از عمــل میتوانـد بـه فعالیـت روزمـره برگـردد . از آنجـا کـه سـطح قرنیـه دسـت نخـورده مـي مانـد چشـم در معـرض عفونـت یـا نگرانـي دیگـري نمـي باشـد . بیمارانـي کـه کاندیـد مناسـب ایـن روش مـي باشـند عبارتنـد از

• سن حدود 48-50سال و بالاتر
• دید دوچشمي بهتر از 8/10
• وجود عیب انکساري در حد 0/5+ تا 1/00+
• آستیگماتیسم کمتر از 0/5دیوپتر
• تفـاوت ریفراکشـن بـدون قطـره سـیکلوپلیژیک و پـس از آن کمتـر از 0/5دیوپتـر
• عــدم وجــود هیچگونــه بیمــاري قرنیــه ؛ آب مرواریــد یــا مشــکات شــبکیه
• عدم وجود خشکي چشم
• توپوگرافي منظم و ضخامت قرنیه بیش از 500میکرون

معمـولا عمـل در چشـم غیـر غالـب انجـام و نتیجـه عمـل پـس از یـک تا سـه مـاه تثبیـت مـي گـردد .در صـورت رضایتمنـدي بیمـار پـس از عمـل مـي تـوان چشـم غالـب را نیـز کاندیـد ایـن عمـل نمـود.
نتایـج مطالعـات انجـام شـده از سـال 2007تاکنـون در بیمارانیکـه تحـت ایـن عمـل واقـع شـده انـد رضایتبخـش ، ثابـت و همچنیـن سـالم بـوده اسـت . ایـن عمـل در ایـران از یـک سـال پیـش شـروع شـده و نتایـج در بیمارانـي کـه همـه شـرایط لازم را داشـته انـد رضایتبخـش اسـت

Supracor روش دوم

ایــن روش بــر اســاس لیــزر در قرنیــه و تغییــر شــکل 3میلیمتــر مرکــز قرنیـه بـه شـکل افزایـش Steepningبنـا نهـاده شـده و توسـط کمپانـي Technolas Perfect Visionارائــه گردیــده اســت.این نــرم افــزار در دســتگاه Zwave-Pقابــل کاربــري اســت.
کمپانـي ارائـه کننـده ادعـا مـي نمایـد کـه ایـن روش در درمان پیرچشـمي در بیمــاران دچــار دوربینــي، نزدیــک بینــي، امتروپیــک و همچنیــن در بیمارانیکـه قبـا تحـت عمـل لیزیـک واقـع شـده انـد قابـل انجـام اسـت. Supracorدر بیمـاران بـا نزدیـک بینـي در برنامـه Zyoptix Aspheric Ablationو در بیمـاران بـا دوربینـي در برنامـه Zyoptix Tissue Saving انجــام مــي پذیــرد و هــر دو چشــم همزمــان انجــام مــي شــود. برنامــه عمــل بــر اســاس تغییــر در کراتومتــري و اپتیمیزاســیون Q-Value اسـت .
در حــال حاضــر فقــط بــراي دوربینــي و پیرچشــمي اســتاندارد اروپــا را گرفتـه اسـت . بیمارانیکـه کاندیـد مناسـب بـراي درمـان پیرچشـمي بـه روش Supracorو دچــار دوربینــي مــي باشــند عبارتنــد از

• میــزان متوســط عیــب انکســاري  (MRSE)بیــن 1/5+تــا حداکثــر 2/75+ باشــد
• میزان آستیگماتیسم کمتر از 1دیوپتر
• دید دو چشمي با اصاح بیش از 8/10باشد
• هیچگونه محدودیت عمل فمتولیزیک را نداشته باشد
  از آنجـا کـه روش عمـل لیزیـک و ترجیحـا فمتولیزیـک مـي باشـد ، بیمـار نبایـد هیچگونـه محدودیـت )ضخامـت قرنیـه ، توپوگرافـي ، خشـکي چشـم و …( داشـته باشـد
• متوسـط کراتومتـری بیمـار قبل از عمـل باید بین 42تا 44دیوپتر باشـد
• اختـاف بیـن ریفراکشـن سـیکلوپلژیک و بـدون قطـره کمتـر از 0/5 دیوپتـر باشـد
• بیمار براي دید نزدیک نیاز به +2 Addداشته باشد
• lکمتر از 8-10درجه باشد
• سن 48تا 50سال و یا بالا
• هیچگونه مشکل قرنیه ، عدسي و شبکیه نداشته باشد
• انتظار بیمار براي این عمل واقعي باشد
• اندازه مردمک کمتر از 6میلیمتر باشد

هرچنــد ادعــا مــي شــود کــه در ایــن روش کمتریــن Aberration ایجـاد مـي شـود ولـي بایـد در مـورد Halo ، Glareو کاهـش دیـد دور در حـد یـک خـط بـه ویـژه در شـرایط نـور کـم بـا بیمـار صحبـت شـود. بـر ایـن اسـاس در بیمارانیکـه نیـاز بـه دیـد دقیـق دور و نزدیـک دارنـد بهتـر اسـت انجـام نشـود .
نتیجـه نهایـي ایـن عمـل معمـولا 1تـا 3مـاه پـس از عمـل مشـخص مـي گـردد .
بـراي نشـان دادن وضعیـت پـس از عمـل بـه بیمـار بهتـر اسـت در هنگام معاینـه بـا افـزودن 0/5+ تـا 0/75+ دیوپتـر بـه عینـک دور بیمـار، دیـد دور پـس از عمـل را نشـان داد و در صـورت موافقـت بیمـار کاندیـد ایـن عمـل شـود

چند نكته در مورد تكنیك جراحي :

• عمل به روش فمتولیزیک انجام میگردد
• در بیمــاران بــا Kappa Angleکمتــر از 5درجــه ، مرکــز مردمــک بـه عنـوان مرکـز Ablationدر نظـر گرفتـه مـي شـود و در بیمـاران بـا Kappa Angleتـا 10درجـه ، مرکـز حـد واسـط بیـن مرکـز مردمـک و پورکینـژ رفلکـس در نظـر گرفتـه مـي شـود
• همیشهOptical Zone 6میلیمتر در نظر گرفته می شود.
• از سیستم ACEوIris Registeraionاستفاده شود.

معمـولا بـراي 2000، Supracorپالـس اضافـه شـده و طـول درمـان 20 ثانیـه افزایـش مـي یابـد