قوز قرنیه چیست

مقدمه

قوز قرنیه یک بیماری دو طرفه غیر التهابی است که به صورت اتساع و برجسته تر شدن قرنیه بروز می نماید . میزان بروز آن در جامعه حدود یک در دو هزار نفر می باشد هر چند که فرم مخفی آن ( Forme fruste ) ممکن است شایعتر باشد .
قوز قرنیه با افزایش پیشرونده قوس قرنیه همراه با نازک شدن راس قرنیه و آستیگماتیسم نامنظم قرنیه مشخص می گردد . در فرم پیشرفته ی آن یک برجستگی مخروطی شکل در سطح قرنیه ایجاد می شود . قوز قرنیه معمولا در دوره نوجوانی و جوانی تظاهر می نماید و به طور کلاسیک تا دهه ی سوم و چهارم زندگی پیشرفت می نماید و پس از آن روند بیماری یا متوقف می شود یا پیشرفت آن بسیار کند می شود .

علت شناسی یا اتیولوژی

پاتوفیزیولوژی بیماری که چگونه ایجاد و پیشرفت می نماید به خوبی شناخته نشده است . یکی از عوامل اصلی در ایجاد و پیشرفت آن عوامل ژنتیکی است که به نظر چند عاملی است ، هرچند اختلال مولکولی یا ژنتیکی شناخته نشده است .
قوز قرنیه همراه با بعضی بیماریها مثل بیماریهای حساسیتی ( Atopic ) ، اختلالات ژنتیکی تریزومی 21 و سندرم ترنر و تعدادی از اختلالات بافت همبند ، همچنین مالیدن طولانی چشم ، استفاده طولانی از لنزهای سخت یا پس از ترومای چشمی دیده شده است .
در قرنیه های دچار قوز قرنیه تجمع مواد زائد سیتوتوکسیک ناشی از مسیرهای پراکسیداسیون چربی و اسید نیتریک ، آنزیمهای غیر طبیعی ضد اکسیدان و افزایش سطح DNA متیوکندری صدمه دیده شده است که بیانگر تاثیر استرسهای اکسیداتیو در بروز آن است .

علائم و نشانه ها

مرحله ی اولیه: در مراحل بسیار اولیه بیماری ، اختلال دید ایجاد شده توسط عینک یا لنزهای تماسی قابل اصلاح است . فرم پیشرونده با افزایش در میزان نزدیک بینی همراه با آستیگماتیسم بخصوص همراه با کراتومتری steep در توپوگرافی مشخص می گردد . هنگامیکه بیماری پیشرفت مینماید تعیین میزان عیب انکساری و همچنین ایجاد دید شفاف و کامل با عینک یا لنز تماسی نرم مشکل می گردد .

مرحله ی متوسط: هنگامیکه بیماری به مرحله متوسط پیشرفت می نماید دید کاهش یافته و دیگر با عینک یا لنز تماسی نرم قابل اصلاح نمی باشد . در بعضی موارد لنز توریک نرم ممکن است کمک کننده باشد ولی معمولا باید از لنز هارد جهت ایجاد دید شفاف استفاده نمود . در بعضی بیماران نیاز به لنز piggy back که از یک لنز هارد که روی لنز نرم قرار دارد تشکیل شده برای بدست آوردن دید کافی و راحت است .

مرحله پیشرفته: در مراحل پیشرفته بیماری ، تحمل لنز سخت نیز مشکل می گردد و عدم تحمل لنز به علت پیشرفت قوز قرنیه است و یکی از علل شایع پیوند فرنیه در این بیماران است .

تشخیص

مرحله ی اولیه:
توپوگرافی قرنیه که بر اساس آنالیز شعاع انحناء قرنیه است و همچنین توموگرافی قرنیه که بر اساس میزان برآمدگی قرنیه (elevation based) است مثل Orbscan یا پنتاکم از حساس ترین روشهای تشخیص در مراحل اولیه قوز قرنیه است .

قبل از اینها حساس ترین روشها شامل:

• خارج شدن از مرکز نوک برآمدگی قرنیه بر روی کراتومتر که با استفاده از سوپر توپوگومتر مشخص می شد .
• تغییرات خیلی کم در انعکاس رتینوسکوپ که به سمت حالت قیچی وار پیشرفت می کند .
• تغییرات در توانایی دیدن انعکاس سلولهای اندوتلیوم در رابطه با انعکاس سلول های اپیتلیوم در معاینه با اسلیت لامپ .

عناصر روشهای اولیه مانند کراتومتری و صفحه صاف که بر اساس کراتوسکوپی انجام می شد نیز در سیستمهای جدید کامپیوتری گنجانده شده که بر اساس آنها نقشه های رنگی از انحنای قسمت های مختلف تهیه می کنند . این فن آوری های پیشرفته باعث افزایش احتمال تشخیص با استفاده از روشهای اسکن اسلیت و شیمپ فلاگ می گردند و در پایش افراد با احتمال اکتازی قرنیه بسیار مفیدند .

تعدادی الگوریتم تشخیصی برای کمک در تشخیص قوز قرنیه در مراحل اولیه ابداع شده اند که البته مورد توافق همه نیست . معمولا تغییرات انحناء در سطح پشتی قرنیه زودتر از سطح قدامی اتفاق می افتد . یافته های دیگر شامل خارج شدن قله قرنیه از مرکز ، نازک شدن قرنیه ، افزایش آستیگماتیسم نامنظم است.

مرحله ی متوسط :
حتی در این مرحله نیز ممکن است تغییرات قرنیه به حدی کم باشد که با معاینه ی معمولی با نور اسلیت قابل تشخیص نباشد . در معاینه با رتینوسکوپ تقاطع نوری قیچی وار مشاهده می شود که آنرا با اصلاح شماره چشم نمی توان از بین برد . توپوگرافی کامپیوتری قرنیه و توموگرافی آن با وسایلی مثل ارب اسکن و پنتاکم هم در تشخیص اولیه و هم در بررسی سیر پیشرفت آن بطور گسترده استفاده می گردند .

مرحله پیشرفته :
در این مرحله با نشانه های تشخیصی میتوان به وجود آن پی برد . مانند :
– نازکی قرنیه که معمولا قسمت پایین آن است .
– از مرکز خارج شدن قله ی قرنیه و بیرون زدگی مخروطی .
حلقه ی فلیشر که یک خط آهنی در عمق اپیتلیوم اطراف پایه ی مخروط می باشد

خطهای وگت :
خطاهای افقی در عمق استروما و لایه ی دسمان که با فشار خیلی کم از بین می روند .
علاوه بر علائم قرنیه ای بالا علائم خارج قرنیه ای زیر نیز هستند .

علامت مانسون :
وقتی بیمار با قوز قرنیه ی پیشرفته به پائین می نگرد پلک پائینی بیرون زدگی پیدا می کند .

هیدروپس قرنیه :
گاهی بیماران دچار هیدوپس حاد قرنیه می شوند که نفوذ مایع از میان شکست های لایه ی دسمه باعث ورم استروما می گردد . شروع این مشکل با علائم کاهش دید با و بدون اصلاح ، قرمزی چشم ، درد و حساسیت به نور می باشد . ورم قرنیه ممکن است برای هفته ها و ماه ها غیر قابل پیش بینی باقی بماند و با بهبود شکست های خلفی با بافت کلاژنی اسکار کاهش یابد . قطره های اسموتیک مانند سالین هیپوتونیک می توانند بهبودی دید را سریع تر نمایند که البته این درمان در کم کردن ورم سطح قدامی و اپیتلیوم مفیدتر هستند .

درمان :
هیچ داروی شناخته شده ای برای برگرداندن یا پیشگیری از قوز قرنیه وجود ندارد اما بیماران می توانند با خودداری از مالیدن چشم روند پیشرفت آن را کندتر کنند .

1. عینک
2. لنز تماسی
3. (Toric ICL) لنزهای داخل چشمی توریکPosterior chamber Toric Implantable Collamer Lens

اخیرا” استفاده از لنزهای داخل چشمی توریک به عنوان روشی کاملا” موثر ، سالم و موفق مطرح گردیده است .

Toric ICL

یک لنز فیکیک اتاق خلفی می باشدوطوری طراحی شده که نسبت به عدسی طبيعي قوس قدامی مي يابد.
اين لنز از الياف كلاژن هيدروفيليک و سازگار با بدن (بافت اسكراخوك) ساخته شده است .
و داراي نفوذ پذيري بالا نسبت به اكسيژن و مواد مغذي مايع زلاليه است
است ICL توریک از نظر ساختار ، اندازه و ضخامت کاملا” مشابه اسفریک ICL
گزارشات در مورد مطالعه کاربرد ICL در اصلاح نزدیک بینی بالا حاکی از اثر بالای این لنز در اصلاح دید و همچنین بهبودي بهترين دید اصلاح شده همراه با حداقل عوارض حین عمل یا پس از عمل بوده است و توانسته یک دید سریع و پایدار همراه با قدرت بالای پیش بینی ایجاد نماید.

وقتی که عینک و لنز در اصلاح دید موثر نباشند چند گزینه جراحی شامل موارد ذیل وجود دارند :

پیوند قرنیه کامل :

PK پیوند کل ضخامت قرنیه شایعترین روش پیشنهادی است . حدود 95 درصد افراد پس از 5 سال پیوند شفاف ، واز نظر بینایی موثر دارند . احتمال پس زدن پیوند قرنیه در مقایسه با دیگر پیوندها کمتر می باشد . به دنبال عمل جراحی موفق ، میزان آستیگماتیسم و شماره چشم باقیمانده به حدی است که توسط عینک اصلاح می شود و برخی موارد احتیاج به لنز تماسی می باشد . عوارض پس از پیوند PK شامل آستیگماتیسم نامنظم ، پس زدن پیوند ، مردمک باز و ثابت و گاهی بازگشت قوز قرنیه می باشد . علل این بازگشت مشخص نیست اما ممکن است بدلیل وجود بیماری زمینه ای در بافت پیوندی و یا پیشرفت بیماری خود فرد باشد .

پیوند قرنیه لایه ای :

برای بیماران با قوز قرنیه ی متوسط و بدون وجود اسکار در قرنیه میتوان از این روش بهره جست که در آن لایه ی اندوتلیوم حفظ شده و سطح قرنیه پیوند می شود . راحتی و موفقیت بیشتر این عمل بدنبال استفاده از لیزر فمتوسکند امکان پذیر است .

رینگ داخل قرنیه :

رینگ داخل استروما یا Intacs یک روش انتخابی بخصوص در افرادی است که دچار جابجایی قله قرنیه می باشند . این قطعات رینگ شامل دو کمان 150 درجه از جنس PMMA میباشند که با روش جراحی از میان یک برش 1.8 تا 2 میلیمتر در ضخامت استرومای قرنیه در محور با انحنای بیشتر ( steep ) قرار داده می شوند . قرار دادن در ضخامت بین مرکز و محیط ایجاد یک کمان کوتاه شده می کند که باعث مسطح شدن مرکز قرنیه می شود . قرنیه نازک ، اکتازی و قوزدار از این اثر بهره می برند .
عوارض این عمل به دنبال روش قرار دادن رینگ است که امروزه به دنبال ابداع وسایل جدید ، احتمال قرار گرفتن ناصحیح رینگ کاهش یافته است . هرچند این روش ضریب اطمینان بالایی ندارد اما بیماران ، به دنبال استفاده از این روش دید بدون اصلاح بهتری پیدا می کنند و به دلیل بهبود توپوگرافی لنز تماسی بهتر روی قرنیه آنها قرار می گیرد .
مطالعات اخیر نشان داده اند که قرار دادن رینگ داخل قرنیه یک عمل بی خطر و موثر در درمان قوز قرنیه می باشد که بهبودی پایدار و مشخص در دید و تحمل لنز تماسی را ایجاد می کند . مطالعات همچنین قرار دادن یک حلقه ( رینگ ) را با دو حلقه مقایسه کرده اند . در برخی افراد قرار دادن یک حلقه باعث بهبود آستیگماتیسم می گردد اما اثر آن قانع کننده نیست . همچنین مطالعاتی درباره اثر استفاده ی همزمان از رینگ و تقویت قرنیه با ریبوفلاوین (Collagen cross-linking ) در دست اقدام می باشد .

جراحی هایی که نباید انجام شود :

عمل جراحی لیزیک بدلیل اینکه ممکن است شدت بیماری و اکتازی قرنیه را افزایش دهد در افراد مبتلا به قوز قرنیه نباید انجام شود . همچنین جراحی های در سطح قرنیه مانند PRK و لازک نیز نباید انجام شود . هرچند انجام این نوع جراحی برای افراد با قوز قرنیه کم و متوسط که ثابت هستند در دست مطالعه است .

اکتازی پس از جراحی:
Laser vision correction (LVC)

• سابقه این بیماری Laser Vision Correction
• عوامل خطر
  1. نزدیک بینی خیلی بالا
  2. باقی ماندن استرمای بستر قرنیه کمتر از 250 میکرون
  3. پکی متری قبل از عمل کمتر از 500 میکرون
  4. کراتومتری استیپ ( D 50-45 )
  5. توپوگرافی غیر طبیعی ← الف) انحنای بالای، پایین قرنیه ب) آستیگماتیسم نامنظم ج) آستیگماتیسم غیر قرینه د) سطح خلفی غیر طبیعی قرنیه
  6. جراحی مجدد ( ترمیمی )
  7. سن کمتر

درمان اکتازی :

• کاهش دادن فشار داخل چشمی
• تقویت قرنیه با ریبوفلاوین ( CCL )
• حلقه داخل قرنیه
• پیوند قرنیه

پیشگیری از اکتازی :

• اجتناب از عمل جراحی لیزیک در موارد حد مرز
• جراحی های در سطح ( مانند پی آر کی و لازک )
• پکی متری ضمن عمل ( اندازه گیری ضخامت قرنیه )
• انتخاب جایگزین برای بیمارانی که گزینه های مناسبی برای عمل نیستند.

موارد شایع افزایش خطر ایجاد اکتازی پس از عمل لیزیک در بررسی مقالات :

• غیر طبیعی بودن توپوگرافی قرنیه قبل از عمل
• بستر باقی مانده کمتر از 300 میکرون ضمن عمل
• نزدیک بینی خیلی بالا و نزدیک بینی و آستیگماتیسم
• سن بیمار کمتر از 25 سال
• ضخامت قرنیه قبل از عمل کمتر از 500 میکرون

مشاهدات منتشر نشده و جمع آوری شده از 9800 بیمار ریسک های بالقوه ذیل را اضافه می کند :

• سابقه خانوادگی قوز قرنیه
• افزایش میزان اعوجاجات رده بالا
• بهترین دید کمتر از 25/20
• ناپایداری توپوگرافی و شماره چشم

نقش تقویت قرنیه (CXL) در درمان قور قرنیه و اکتازی :

اتصال عرضی کلاژن با ریبوفلاوین به یکدیگر یک روش جدید درمانی است که باعث افزایش سفتی با افزایش اتصالات عرضی می شود . این روش درقرنیه خوک و انسان موثر بوده است و در درمان قوز قرنیه ، کلاژن تحلیل رفته به دنبال زخم قرنیه و اکتازی به دنبال عمل لیزیک به کار رفته است .

چگونگی عملکرد :

ریبوفلاوین یا ویتامین به عنوان یک واسطه نوری عمل کرده و نور ماوراء بنفش 370 نانومتر را جذب می کند . رادیکال های آزاد ایجاد شده باعث تغییر در گروه آمینودر اسید آمینه کلاژن می گردند . این تغییرات باعث افزایش پیوند کووالانسی میان کلاژن های قرنیه شده لذا ضخامت بافت کلاژنی و نیروی کشش قرنیه افزایش می یابد .
نهایت اثر اتصال عرضی crosslinking نور ماوراء بنفش 370 نانومتر تا 300 میکرون قدامی قرنیه می باشد.

چگونگی انجام عمل :

هدف اصلی اطمینان از نفوذ ریبوفلاوین به قرنیه است . چون مولکول ریبوفلاوین بزرگ است لذا نفوذ آن از میان اپی تلیوم قرنیه مشکل است لذا باید یا آن را برداشت و یا به وسیله ای مثل استفاده از تتراکائین اتصال میان سلولی را بشکنیم و بهتر است هر دو با هم به کار ببریم . پیشنهاد می شود قطره ریبوفلاوین هر 5 دقیقه به مدت 30 دقیقه استفاده شود . هرچند که با تعداد دفعات کمتر ، با چشم بسته و بیمار در حالت طاق باز هم جذب کافی دارد. برای اطمینان از جذب، بیمار با اسلیت لامپ معاینه می شود تا از زرد رنگ شدن قرنیه و وجود ریبوفلاوین در اتاق قدامی اطمینان حاصل شود . برای جلوگیری از آسیب اندوتلیوم باید ضخامت قرنیه ای که با ریبوفلاوین همراه با دکستران استفاده می شود بیش از 400 میکرون می باشد . در قرنیه های نازکتر از ریبوفلاوین بدون دکستران استفاده می گردد . این محلول هیپوتون بوده و پس از جذب شدن توسط قرنیه باعث ضخیم تر شدن آن می گردد و قبل از شروع تاباندن شعه UV ضخامت قرنیه با پکی متری چک می شود تا به 400 میکرون رسیده باشد . اسپکولوم چشمی گذاشته شده و از بی حسی موضعی به طور متناوب استفاده می گردد . سپس اشعه UV با وسیله خاص آن که با نور ماوراء بنفش 370 نانومتر با درخشندگی 3w/cm2 کالیبره گردیده ، تابانده می شود . یک لنز تماسی جهت پانسمان روی چشم قرار داده می شود و پس از اطمینان از درست قرار گرفتن یک قطره سیپروفلوکساسین در چشم ریخته می شود . بیمار قطره سیپروفلوکساسین را هر 6 ساعت می ریزد و 24 تا 48 ساعت بعد برای برداشتن لنز مراجعه می کند . در چند روز نخست ممکن است یک تیرگی در سطح دیده شود که در مدت چند هفته برطرف می گردد .

نقش آن در درمان اکتازی :

این روش در تعدادی از افراد مبتلا به اکتازی پس از لیزیک با موفقیت انجام شده است . اتصال عرضی (Crosslinking) سیصد میکرون جلوی قرنیه را درگیر می کند ، و هرچند چون اکتازی به دلیل عمل افراد مستعد قوزقرنیهKCN fruste یا برداشن فلپ ضخیم غیر عمدی ایجاد می شود این امر کاملا” مناسب نیست ولی هر دو فلپ و بستر باقی مانده تحت اتصال عرضی قرار می گیرند . ارزیابی موردهای عمل شده به دلیل تعداد کم و پیگیری کوتاه مدت مشکل است اما به هر حال بهبود نسبی دردید سابجکتیو و کاهش تغییرات در طول روز توسط بیماران ابراز می شود . کمی نازکی قرنیه پس از عمل مشاهه می شود که احتمالا” به خاطر ضخیم شدگی فیبریلهای کلاژن و به دنبال آن کوتاه شدن آنها و همچنین کاهش گذاری کراتوسایتهاست . هر چند گزارشاتی از بهبود کراتومتری مشاهده شده است اما این امر توسط نویسنده تجربه نشده است . در مجموع احساس می شود که قرنیه ثابت شده و حداقل از پیشرفت آن پیشگیری می شود .
اتصال عرضی کلاژن در قرنیه که با استفاده از ریبوفلاوین (B2 ) و اشعه ماوراء بنفش انجام می شود باعث افزایش واضح در سفتی قرنیه می شود .
سختی تا 300 درصد افزایش می یابد
ضریب افزایش در جوانان 5/4 برابر است .

طرز عمل CCL UVX :

• افزایش باندهای کوولانسی بین و داخل فیبریلارها با اکسیداسیون حساس به نور
• نفوذ حدود 300 میکرون
• برداشتن بافت اپتیلیوم بعد از بی حسی موضعی
• ریبوفلاوین (B2) حساس به نور یک درصد در محلول اکستران 20 درصد
• اشعه UVA 370 نانومتر
• تاباندن اشعه 3mw/cm2 برای نیم ساعت
• دوز 5.4 ژول بر سانتی متر مربع
• گذاشتن لنز تماسی و ریختن قطره آنتی بیوتیک

اثرات جانبی :

• آسیب به کراتوسایت ها
• آسیب به اندوتلیوم
• عمق بدون خطر 400 میکرون است .

موارد انجام این عمل : (اندیکاسیونها)

در بیماریهایی که بیومکانیک قرنیه تغییر می کند مثل : قوز قرنیه ، melting قرنیه و کراتواکتازی به دنبال عمل جراحی (Iatrogenic)

روش های درمان :

در مراحل اولیه عینک ، پس از آن لنزهای سخت ( RGP ) ، اپی کراتوپلاستی ، رینگ داخل قرنیه و نهایتا” پیوند قرنیه می باشد .
CXL از پیشرفت آن جلوگیری می کند حداکثر کراتومتری تا 2 دیوپتر کاهش می یابد ، تا حدی باعث بازگشت قوز می شود .

دیگر اختلالات:

• Marginal pellucid degeneration
• Keratoglobus
• Alcali burns:
• Collagenase secretion from the perilimbal conjunctiva in the recovery phase
• Melting occurs at a later phase
• Collagen diseases (SLE, RA, Polyarteritis nodosa, Wegener’s granulomatosis, polychondritis…)
• Severe persistent peripheral infiltration
• Ulceration, thinning and melting
• Scleral thinning

Mooren’s ulcer

• Peripheral ulcerative keratitis caused by ischaemic necrosis from vasculitis of limbal vessels
• Adjacent conjunctiva produces collagenases and proteglyconases
• Limited form
• Unilateral, elderly, less aggressive
• Progressive form
• Bilateral, younger, more agreesive