لنزهای درون چشمی

مقدمه

(IOL (INTRAOCULAR LENSES:

لنزهای درون چشمی برای اصلاح نزدیك بینی، دوربینی، آستگماتیسم و آب مروارید كاربرد دارند. برای درمان آب مروارید ابتدا عدسی كدر چشم برداشته شده وسپس لنزهای پلاستیكی جایگزین آن میشود. اما برای اصلاح نزدیك بینی عدسی چشم دست نخورده باقی می ماند و یك لنز قابل انعطاف از طریق شكاف كوچك جلوی عدسی چشم كاشته میشود.

(PHAKIC ITRAOCULAR LENSE (PIOL

برای اصلاح دوربینی، نزدیك بینی و آستیگماتیسم بالا كاربرد دارد.

لنزهای داخل چشمی Phakic:

لنزهای رایج در آمریکا:

ICL استار: رایج ترین لنز در بازار آمریکاست که هر چند در اتاق خلفی قرار می گیرد اما به نظر می رسد عوارض آن از جمله ایجاد آب مروارید مشابه دیگر لنزهای اتاق قدامی باشد. شماره های نزدیک بینی از 3 تا 20 دیوپتر را اصلاح می کند اما آستیگماتیسم را از بین نمی برد قرار دادن آن از برش 3 میلی متر امکان پذیر است.
AMO verisyse: از آن به عنوان لنز شکست خورده نام می برند. این لنز قبل از ICL مورد تائید قرار گرفت.
عوارض آن بسیار کم و قابل قبول همچون ICL است. از برش 5 میلی متری وارد چشم می شود و زخم با بخیه بسته می شود در مجموع مورد قبول جراحان است.

لنزهای رایج اروپا:

Toric star ICL: هر چند این لنز هم مراحل تائیدش توسط FDA (سازمان غذا و دارو) به عنوان نتایج بهتر از ICL را پشت سر گذاشته اما در آمریکا در دسترس نمی باشد. در بقیه نقاط جهان این لنز به طور گسترده استفاده می شود و روز به روز بیشتر مورد قبول واقع می شود.
Amo veriflex: نسل تاشو (foldable) از لنز verisyse است که از برش کوچک قابل جاگذاری می باشد و محبوبیت روزافزون دارد.

لنزهای آینده:

1. لنزهای اتاق قدامی AMO
2. لنزهای اتاق قدامی Alcon
3. لنزهای project

مشخصات لنزهای فیکیک ایده آل:

1. قرار دادن آسان: لنزهای ایده آل باید راحتی عمل را به حد اعمال جراحی رفرکتیو برسانند تا جراحی آب مروارید، تا جراحان رفراکتیو به راحتی آن را برای درمان نزدیک بینی بالا استفاده کنند.
2. عوارض کم: علاوه بر اینکه عوارض آن در مقایسه با لیزیک باید کم باشد بلکه مشکلات قرار دادن آن نیز باید کاهش یابد. کاهش بهترین دید با اصلاح نباید باشد و معاینه چشم پس از عمل با لنز باید راحت باشد.
3. به طور کامل عیوب انکساری را اصلاح کند؛ و علاوه بر اینها با اعوجاجات تنظیم شود و آن را کاهش دهد.
4. راحت بتوان آن را برداشت. چون بیمار روزی به آب مروارید دچار می شود باید بتوان آن را برداشت و اگر برای برداشتن آن لازم باشد برش بزرگ ایجاد کنیم یا از وسایل خاصی استفاده شود از معایب آن محسوب می شود.

اصلاح آستیگماتیسم همراه امتروپی بالا

اصلاح آستیگماتیسم همراه با امتروپی بالا توسط لنزهای داخل چشمی فیکیک اتاق خلفی
(Posterior chamber Toric Implantable Collamer Lens(Toric ICL

اصلاح آستیگماتیسم یکی از مشکلات طولانی در چشم پزشکی می باشد. از قدیم روش های مختلفی برای اصلاح آن شامل عینک، لنزهای تماسی، برشهای قوسی در قرنیه تا استفاده از روش های مختلف اصلاح لیزری به کار گرفته شده است.
اخیرا” استفاده از لنزهای داخل چشمی توریک به عنوان روشی کاملا” موثر، سالم و موفق مطرح گردیده است.

اولین (Toric Implantable Collamer Lens (TICL در سال 1999 توسط آقای دکتر توماس نوهان (Thomas Neuhann) در مونیخ گذاشته شد و در سال 2002 اولین عمل در امریکای شمالی توسط Gimbel و Zienba گزارش شد.

این لنز توسط کمپانی STAAR تولید می گردد.

Toric ICL یک لنز فیکیک اتاق خلفی می باشدوطوری طراحی شده که نسبت به عدسی طبیعی قوس قدامی می یابد. این لنز از الیاف كلاژن هیدروفیلیک و سازگار با بدن (بافت اسكراخوك) ساخته شده است و دارای نفوذ پذیری بالا نسبت به اكسیژن و مواد مغذی مایع زلالیه است.

لنز ICL توریک از نظر ساختار، اندازه و ضخامت کاملا” مشابه اسفریک ICL است.

لنز اسفریک ICL در سال 1995 در انسان مورد استفاده قرار گرفت و دارای تائیدیه FDA می باشد. گزارشات در مورد مطالعه کاربرد ICL در اصلاح نزدیک بینی بالا توسط(Food and Drug administration (FDA امریکا همراه با مطالعات جهانی حاکی از اثر بالای این لنز در اصلاح دید و همچنین بهبودی بهترین دید اصلاح شده همراه با حداقل عوارض حین عمل یا پس از عمل بوده است و توانسته یک دید سریع و پایدار همراه با قدرت بالای پیش بینی ایجاد نماید.

مطالعه بالینی کاربرد ICL توریک در اصلاح نزدیک بینی بالا همراه با آستیگمایسم در آمریکا توسط FDA در ماه May 2002 شروع شده است و در اروپا به طور وسیع مورد استفاده قرار گرفته است.

محاسبه قدرت لنز در ICL توریک بر اساس روش Astigmatic Decomposition که توسط Sarver و Sanders توضیح داده شده می باشد.

در این فرمول قدرت ICL توریک با سیلندر مناسب برای بیمار را بر اساس Manifest refractive cylinder بیمار تعیین می نماید. ICL توریک طوری طراحی شده که در هنگام کارگذاری لنز حداقل جابجایی و چرخش را لازم داشته باشد و حداکثر میزان چرخش 22.5 درجه در جهت حرکت عقربه های ساعت یا بر خلاف جهت عقربه های ساعت از محور افقی ˚180است تا اصلاح کامل انجام شود. توریسیتی لنز بر اساس محور سیلندر مثبت بیمار طراحی شده است. لنز دارای یک سطح قدامی محدب و سطح خلفی مقعر همراه با مارکرهای مشخص کننده محور لنز می باشد.

این لنز در cilliary Sulcus جلوی زنولاهای قدامی قرار می گیرد. اندازه آن از 11.5 تا 13.5 میلیمتر و اندازه اپتیک آن از 4.65 تا 5.5 میلیمتر متغیر است.
تعیین اندازه دقیق و مناسب ICL در هر بیمار یکی از مهمترین مراحل ارزیابی قبل از عمل میباشد.
جزء اسفریک لنز قادر به اصلاح نزدیک بینی از 3.0 – دیوپتر تا 20.0 – دیوپتر و بخش سیلندر لنز از 1.0 دیوپتر تا 4.0 دیوپتر است.

ارزیابی های قبل از عمل و انتخاب بیمار

یکی از مهمترین مراحل در همه اعمال جراجی عیوب انکساری ارزیابی های کامل قبل از عمل و انتخاب صحیح بیمار است. در این عمل نیز مشابه همه جراحی های عیوب انکساری دیگر، ارزیابیها شامل:

1. بررسی وجود سابقه بیماری های سیستمیک و همچنین بیماری های چشمی شامل بیماریهای سگمان قدامی، خلفی و مصرف داروهاست.
2. سن مناسب، سن 21 سال تا 45 سال در اکثر مطالعات در نظر گرفته می شود.
3. تثبیت عیب انکساری حداقل به مدت یکسال و یا تغییر انکساری کمتر از 0.5 دیوپپتر در یکسال.
4. در دوره حاملگی و شش ماه پس از آن بهتر است انجام نشود.
5. معاینه کامل چشم شامل بررسی پلکها، ملتحمه، قرنیه، وضعیت اتاق قدامی، مردمک، وضعیت عدسی، فشار داخل چشم و معاینه کامل شبکیه از نظر وضعیت ماکولا، محیط شبکیه و وجود Lattice degeneration.
6. ارزیابی عیب انکساری با انجام Manifest refraction
   Subjective refraction
   Cyloplegic refraction
   و تعیین بهترین دید اصلاح شده بر اساس Subjective refraction.
7. انجام توپوگرافی، ارزیابی اتاق قدامی توسط Orbscan یا pentacam، Pupillometry، Aberrometry و شمارش سلول های اندوتلیایی Specular Microscopy و همچنین تعیین اندازه ضخامت قرنیه توسط Ultrasound pachymetry باید انجام شود.
8. انجام اولتراسونیک بیومتری A Scan

Widely Accepted Criteria for Implanting Phakic IOLs

• Ages 21 to 50
• General good health
• Stable manifest refraction (6 0.50 diopter 6 months apart)
• Ammetropia not correctable with excimer laser surgery
• Unsatisfactory vision with / intolerance of contact lenses or spectacles
• ACD (endothelium to anterior crystalline central distance) $2.8 mm
  Note: $2.5 mm for PRL
• Irido-corneal angle aperture $30_ (Shaffer grade 3 and 4234 or Scheie grade 0 and 1229)
• Endothelial cell count O2,500 cells/mm2 at 20 years of age
• Endothelial cell count O2,000 cells/mm2 at 40 years of age
• No ocular pathology (corneal disorders, glaucoma, uveitis, cataract, maculopathy, etc.)
• No previous ocular surgery

بر اساس این مطالعات وقتی بیمار کاندید عمل ICL Toric phakic واقع شد باید پارامترهای زیر در یک برنامه نرم افزاری که توسط کمپانی STAAR تهیه شده قرار گیرد تا قدرت و اندازه دقیق لنز مورد نظر محاسبه گردد.

پارامترهای لازم

1. Subjective and cycloplegic refraction و به عبارت دیگر Treatment plan.
2. Keratometry
3. اولتراسوند پاکی متری
4. عمق اتاق قدامی (بر اساس فاصله بین اندوتلیوم تا سطح قدامی لنز) كه باید بیش از 8/2 میلیمتر باشد.
5. اندازه white to white روش مرسوم در حال حاضر استفاده از orbscan یا pentacun همراه با اندازه گیری توسط کالیپر در کلینیک می باشد. دقیقترین روش اندازه گیری توسط دستگاه Artemis 2 می باشد.

بررسی سلول های اندوتلیایی در اعمال جراحی لنز داخل چشمی فیکیک الزامی و توصیه می شود حداقل ECC باید 2500 باشد.

تعیین اندازه لنز داخل چشمی ICL :

دقیق ترین روش اندازه گیری استفاده از دستگاه های باHigh frequency ultrasound Veryاست. دستگاه Artemis 2 یک وسیله ارزشمند در اندازه گیری دقیق فاصله internal sulcus diameter می باشد که بر اساس high frequency ultrasound very 50.0 MHz عمل می کند. دستگاه دیگر Vu-Max (از شرکت سونومد) می باشد.
روش مرسوم در تعیین اندازه لنز ICL، اندازه گیری white to white + 0.5mm است که در 80 درصد بیماران می تواند صحیح باشد ولی هیچ رابطه مستقیم ثابت شده ای بین این اندازه گیری و اندازه دقیق قطر داخلی sulcus to sulcus وجود ندارد. اگر روش مناسب جراحی بکار گرفته شود، بیشترین عوارض در این عمل ناشی از عدم اندازه گیری صحیح و تعیین دقیق اندازه لنز است که می تواند منجر به گلوکوم زاویه بسته ناشی از بزرگ بودن لنز و یا تسهیل بروز آب مروارید ناشی از کوچک بودن لنز گردد.

اندیکاسیون عمل:

این عمل در تمام بیمارانی که بدلیلی کاندید مناسب برای اعمال جراحی لیزری قرنیه شامل PRK، LASEK و LASIK نمی باشند و یا دارای آستیگماتیسم بالا همراه امترپی بالا می باشند قابل انجام است. همچنین در بیمارانی كه روش های دیگراصلاح عیوب انكساری مناسب نمی باشد مانند آستیگماتیسم پس از عمل پیوند قرنیه، در قوز قرنیه ثابت و پایدار نتایج موثر و مفید گزارش شده است.

تکنیک جراحی

دستورات قبل از عمل مشابه تمام اعمال جراحی داخل چشمی می باشد.

عمل می تواند به طور موضعی یا به كمك بیهوشی عمومی انجام شود.

بسته به روش جراح، در صورت تمایل 2 هفته قبل از عمل باید بیمار تحت عمل ایریدكتومی محیطی توسط لیزر (ND YAG) واقع و دو سوراخ كاملا” باز در محیط عنبیه ایجاد شود.

قبل از عمل بیمار باید در پشت دستگاه Slit lamp مورد معاینه واقع و عمل Marking قرنیه انجام شود. برای انجام این كار می توان ازنور Slit در وضعیت 90 درجه استفاده یا از ماركر مدرج Mendezاستفاده نمود و ساعت 6 قرنیه را علامت گذاری نمود.

مردمك قبل از عمل باید كاملا” دیلاته شود. لذا از قطره میدریاسیل 3 نوبت به فاصله 5 دقیقه نیم ساعت قبل از عمل باید استفاده شود.

در هنگام عمل چارت اطلاعاتی بیمار و چشمی كه باید تحت عمل قرار گیرد مورد بررسی قرار گرفته و بر اساس طرحی كه كمپانی همراه لنز فرستاده میزان چرخش لنز در جهت عقربه های ساعت یا برخلاف آن پس از كاشتن لنز در محور 180 درجه تعیین شود.

برش در تمامی موارد در چشم چپ یا راست باید در محور 180 درجه و ناحیه Temporal انجام شود.

پس از انجام Prep وdrape ، ابتدا باید لنز در كارتریج جهت تزریق به داخل چشم قرار گیرد. انجام صحیح این مرحله در انجام موفق عمل بسیار مهم است. نكات لازم در هنگام جاگذاری لنز در كارتریج شامل:

1. قرار دادن صحیح موقعیت لنز و محور لنز در كارتریج
2. استفاده از BSS و مواد ویسكوالاستیك به میزان 50 درصد در داخل كارتریج (ترجیحا” متیل سلولز)
3. آبدار نمودن كافی Sponge كه جهت جابجایی و هدایت لنز در درون كارتریج به كار گرفته می شود.

در هنگام جاگذاری لنز در داخل چشم:

• ابتدا عمل ماركینگ قرنیه و محور قرار گرفتن لنز مشخص می شود
• برش Temporal Clear Cornea به میزان 3.2 میلیمتر در محور 180 درجه
• پر نمودن اتاق قدامی با متیل سلولز
• دیلاته شدن كامل مردمك
• ایجاد یك یا دو پاراسنتز در ساعت 6 و 12 جهت تسهیل در جاگذاری پایكهای لنز
• پس از تزریق آرام لنز به داخل چشم ابتدا پایكهای Distal و سپس پایكهایProximal به محل برش را به پشت مردمك هدایت می نمائیم.چرخش لازم بر اساس محاسبه و توصیه كمپانی انجام می شود.
• مواد ویسكوالاستیك كاملا شستشو می گردد.اگر ایریدكتومی محیطی قبلا انجام شده و باز باشد اتاق قدامی با BSS بازسازی می گردد.
• اگر ترجیح جراح انجام ایریدكتومی در زمان عمل باشد و نویسنده نیز این روش را ترجیح می دهد،باید پس از شستشوی مواد ویسكوالاستیك با استفاده از استیل كولین مردمك تنگ شود و با كمك پروپ ویتركتومی با تنظیم دستگاه بر اساس ساكشن 200میلی متر و Cutting 20 در دقیقه یك ایریدكتومی مطمئن در ساعت 11 یا 2 ایجاد نمائیم.برش قرنیه با BSS، Hydrate شده و از نبودن Leakage مطمئن شویم. تزریق آنتی بیوتیك و استرئید زیر ملتحمه انجام می شود. (بسته به روش جراح در اعمال جراحی داخل چشمی).

مراقبتها و درمانهای پس از عمل:

بیمار 2 ساعت بعد از عمل باید تحت معاینه قرار گیرد. در این معاینه وضعیت قرنیه، اتاق قدامی، موقعیت لنز و فاصله آن از عدسی كه باید حدود 300 تا 400 میكرون باشد. باز بودن ایریدكتومی و همچنین فشار داخل چشم بررسی شود.
داروهای لازم پس از عمل شامل استفاده از قطره استروئید كه در هفته اول هر 4 ساعت 1 قطره و در عرض یكماه كاهش و قطع می گردد.
استفاده از قطره آنتی بیوتیك مثل سیپروفلوكساسین به مدت یك هفته.
كنترل فشار داخل چشم و عمق اتاق قدامی در روزهای اول پس از عمل.

عوارض:

شامل عوارض قبل از عمل كه به علت انجام ناقص ارزیابی های قبل از عمل یا اشكال در تعیین اندازه لنز می باشد.

عوارض حین عمل: اگر نكات لازم در هنگام جاگذاری لنز در كارتریج و همچنین كاشتن لنز داخل چشم رعایت شود می توان براحتی از بروز آن جلوگیری نمود.

عوارض پس از عمل

شامل افزایش فشار چشم كه وابسته به اندازه درست لنز و ارزیابی های قبل از عمل است.

افزایش فشار داخل چشمی پس از عمل می تواند در نتیجه:

1. احتباس مواد ویسکوالاستیک در اتاق قدامی که سبب عمیق شدن اتاق قدامی میگردد.

   

2. انسداد مردمک
3. 

1. گلوکوم بدخیم
2. 

همچنین بروز آب مروارید كه وابسته به ارزیابی دقیق قبل از عمل، انتخاب روش جراحی مناسب و اندازه گیری دقیق لنز است.میزان بروز آن 0.6 درصد ذکر شده است. بررسی های مختلف نشان داد كه این عمل یك عمل سالم، موثر و پایدار با تعیین پیش آگهی بالا است و از آنجا كه در صورت بروز عوارض می توانیم لنز را خارج نمائیم و یا در صورت بروز آب مروارید عمل جراحی آب مروارید به خوبی قابل انجام است. روشی مطمئن در بیماران با نزدیك بینی بالا همراه با آستیگماتیسم است.