اصلاح آستیگماتیسم ضمن جراحی آب مروارید

جراحی آب مرواریدهمراه بااصلاح آستیگماتیسم

حدود 15 تا 20 درصد افرادیکه آب مروارید دارند ، بیش از 5/1 دیوپتر آستیگماتیسم کراتومتری یا رفراکتیو و یا هر دو را دارند . اصلاح این آستیگماتیسم باعث بهبود بیشتر دید پس از عمل خواهد شد . اصلاح آستیگماتیسم یک موضوع مورد بحث طولانی است که ازدرمانهای قدیمی چون استفاده از عینک و لنز تماسی تا کراتوتومی و لیزیک برای آن مطرح شده است . درمان جایگزین اخیر استفاده از لنزهای توریک داخل چشمی می باشد .

جراحی رفراکتیو آب مروارید :

دوپیشرفت اصلی اخیر که با هم در بهبود نتیجه جراحی آب مروارید موثرند شامل :

1. جراحی با برشهای کوچک
2. اصلاح آستیگماتیسم قبل ازعمل

این پیشرفتها همراه با محاسبه ی دقیق شماره لنز داخل چشمی باعث شده است که جراحی آب مروارید یک جراحی رفراکتیو نیزمحسوب شود.
تجربیات نشان داده اند که باقی ماندن آستیگماتیسم 0.75 دیوپتر پس از اعمال جراحی رفراکتیو باعث علائمی در بیمار مانند تاری دید ، هاله بینی و پخش نور می گردد . بنابراین باید سعی کرد که آستیگماتیسم باقیمانده کمتر از 0.75 باشد . در آستیگماتیسم های مورد بحث باید مواردی چون سن ، محور و میزان آن باید در نظر گرفته شود .

روشهای ممکن در اصلاح آستیگماتیسم شامل :

• برشهای مختلف
• کراتوتومی آستیگماتیک
• کراتکتومی با لیزر اگزایمر ( مانند پی آرکی ، لیزیک و لازک )
• اصلاح آستیگماتیسم با استفاده از لنزهای توریک داخل چشمی
• ترکیب این روشها

معیارهای ارزیابی بهترین روش اصلاح رفراکتیوعبارتند از :

• سالم بودن روش
• موثر بودن روش
• قابل پیش بینی بودن
• پایدار بودن اثر

برشهای متفاوت :

بهترین مکان برای برش در قرنیه برای اثربخشی در آستیگماتیسم قرنیه شامل موارد ذیل می باشد :

• در آستیگماتیسم 1.5 دیوپتر که محور استیپ آن در 90 درجه باشد برش فوقانی ( سوپریور ) پیشنهاد می شود .
• آستیگماتیسم کمتر از1.5 دیوپتر و محور استیپ 90 درجه ، آستیگماتیسم های کم و یا آستیگماتیسم های کمتر از 0.75 در محور استیپ 180 درجه ، برش تمپورال توصیه می شود.
• در آستیگماتیسم حداقل 0.75 دیوپتر و محور استیپ 180 درجه برش نازال ( بینی ) پیشنهاد می گردد .

در زمانیکه آستیگماتیسم وجود ندارد برش تمپورال به برش سوپریور ترجیح داده می شود .
برش قرنیه ( CCI ) به اندازه ی 3 میلیمتر در ناحیه ی تمپورال باعث صاف شدن قرنیه حدود 0.28 تا 0.53 دیوپتر در این ناحیه بدون اثر بر انحنای ناحیه ی نازال می شود . برش بزرگتر اثر صاف کنندگی بیشتری اعمال می کنند . برش 5.2 میلیمتر در قرنیه ( CCI ) می تواند حدود 0.85 دیوپتر ( بین 0.5 تا 1.75 دیوپتر ) آستیگماتیسم با قاعده ایجاد کند .
وقتی آستیگماتیسم قبل از عمل بیش از یک دیوپتر است جراح می تواند با ایجاد برش در محور استیپ آستیگماتیسم را کم نماید .

روش دیگر استفاده از برشهای متضاد قرنیه :

در این روش دو برش 3.2میلیمتر با فاصله ی 180 درجه در محور استیپ داده می شود . لور و داهان نشان دادند که متوسط اصلاح آستیگماتیسم در این روش 06. 2دیوپتر با برشهای 8.2 تا 2.3 میلیمتر است .
چون دو برش به داخل اتاق قدامی ایجاد میشود این روش پرخطرتر از استفاده از PCRI برش شل نمودن محیط قرنیه است .

برشهای شل کننده ی لیمبال :

این روش ساده ، بی خطر و موثر در اصلاح آستیگماتیسم مخلوط اولیه است و برای اصلاح آستیگماتیسم کم ، متوسط و حتی گاهی بالا موثر است .
شایعترین روش برشها ، برشهای شل کننده ی لیمبال است که می توانند ضمن عمل و یا پس از آن انجام شوند . طرح های متفاوتی از این برشها در دسترس هستند و می توانند تا 4 شماره آستیگماتیسم را اصلاح نمایند . در این برشها به طور معمول از تیغه ی 600 میکرومتری استفاده می شود که این برش حفره مانند در محور استیپ و بلافاصله در جلو لیمبوس بطور منحنی ایجاد می شود . طول برش بر اساس سن بیمار و عوامل د یگر طراحی می شود . بطور کلی یک برش 6 میلیمتری باعث صاف شدن قرنیه به اندازه یک دیوپتر می گردد . در برشهای شل کننده لیمبال کمتر از 90 درجه نیازی به تغییر در قدرت لنز داخل چشمی ندارد .
این برشها مزایای بالقوه ی بهتری نسبت به عمل برشهای منحنی (AK) دارند . به دلیل اینکه این برشها در ناحیه ی لیمبال است ، نامنظمی کمتری در توپوگرافی قرنیه ایجاد می کنند . آنها همچنین باعث بهبود سریع بینایی پس از عمل شده و خطر کمتری برای ایجاد ناراحتی و پخش نور دارند .

کراتوتومی قوسی ( AK ) یا برشهای شل کننده قرنیه:

این روش محدودیت پیش بینی دارد و اغلب اصلاح بیش از حد می شود بخصوص در چشمهای با آستیگماتیسم پائین .
برشهای AK در محدوده ی 3 تا 3.5 میلیمتر مرکز قرنیه ایجاد می گردد که با افزایش خطر ایجاد آستیگماتیسم نامنظم و پخش نور پس از عمل همراه است .
دوبینی چرخشی ممکن است به دلیل تغییر محور ایجاد شود که باعث تغییر حس فضایی می شود .
نتایج AK ممکن است متفاوت باشد و تغییر دید در طول شبانه روز ممکن است رخ دهد .
برشهای در قرنیه مستعد ایجاد عوارض در رابطه با ترمیم زخم ، نقص ترمیم اپیتلیوم ، افزایش علائم خشکی چشم ، بعلاوه عدم استحکام به دلیل تفاوت در ترمیم هستند . عوامل دیگری مانند سن بیمار و عمق و طول برش ممکن است اثر برش قرنیه را کمتر از حد انتظار نمایند .

لنزهای توریک داخل چشمی :

این لنزها برای غلبه بر مشکلات برش قرنیه در درمان آستیگماتیسم قبل از عمل طراحی شده اند . از مزایای این لنزها این است که دیگر به داشتن مهارت جراحی جهت ایجاد برش در قرنیه نیازی نیست و در طی جراحی معمول آب مروارید می توانند در چشم گذاشته شوند . مشکل اصلی لنزهای توریک احتمال چرخش پس از عمل است که باعث کاهش اثر آنها می گردد .

دو نمونه از لنزهای توریک داخل چشمی در حال حاضر در دسترس هستند :

لنزهای داخل چشمی توریک استار که تولید شرکت استار می باشد . لنزهای داخل چشمی توریک اکری ساف که توسط شرکت آلکان تولید شده است .
هر دو این لنزها برای اصلاح آستیگماتیسم قرنیه پس از جراحی استفاده می شوند .

لنزهای داخل چشمی توریک استار :

در سال 1998 توسط انجمن غذا و داروی ( FDA ) آمریکا تائید شد . دو سیلندر 2 و 3.5 دیوپتر در سطح لنز که 4/1 و 3/2 دیوپتراستیگماتیسم در سطح قرنیه را اصلاح مینماید. این لنز یک تکه و از جنس سیلیکون با هاپتیک های صاف می باشد که با استفاده از انژکتور MSI-TR یا MSI-PR از برش 2.8 میلیمتری تزریق می شود . بر اساس مطالعات این نوع لنز در حدود بیش از 10 درصد موارد چرخش بیشتر از 10 درجه داشته است .

لنز اکری ساف توریک داخل چشمی :

که در سال 2005 توسط FDA تائید شد ، در 7 شماره سیلندر متفاوت موجود می باشد . جدول (1) 1.5 ، 2.25 ، 3 ، 3.75 ، 4.5, 25. 5 و 6.0دیوپتر که در لنز طراحی شده و معادل 1.03 ، 1.55 , 2.06 ,2.5 ,3.0, 3.5 و 4.0دیوپتر در قرنیه است . این لنز یک تکه از جنس پلیمر اکریلیک است که توسط انژکتور مونارک II از برش 3 میلیمتر تزریق میشود . یک مطالعه که همزمان در چند مرکز متفاوت انجام شد نشان داد که این لنز از نظر چرخش ، ثابت است . متوسط میزان چرخش لنز در شش ماه معادل 4 درجه بود . در این مطالعه 97 درصد بیماران با این لنز دید بدون اصلاح25/20 (9/10) و یا بهتر داشتند در مقایسه با لنزهای معمول ( SA60AT ) که 77 درصد بیماران این میزان دید را داشتند .
جاگذاری هر کدام از لنزهای توریک نیاز به یک سری تغییرات در مسیر جراحی آب مروارید می باشد .
این امر با انتخاب نوع لنز شروع می شود که بستگی به میزان آستیگماتیسم القایی توسط جراحی دارد . محاسبه گرهای آنلاین برای این امر وجود دارد . شماره ی اسفریکال لنز بر اساس اندازه گیری معمول انجام می شود و میزان آستیگماتیسم و محور آن بر اساس اندازه ی کراتومتری قبل از عمل به آن اضافه می گردد .
قدرت سیلندر ( استیگماتیسم ) لنز داخل چشمی و محور آن بر اساس برنامه ی آنلاین محاسبه لنز که در سایت www.acrysoftoriccalculator.com در دسترس است تعیین می گردد .
قبل ازعمل روی چشم بیمار در حالت نشسته در ساعت 3 و 9 علامت گذاری می شود .درهنگام عمل محور قرار گرفتن لنزدرروی قرنیه علامت گذاری شده و جراحی آب مروارید طبق معمول انجام می گیرد. لنز توریک داخل کپسول قرار داده می شود . حال لنز 15 تا 20 درجه در خلاف جهت عقربه های ساعت از محور مناسب قرار داده می شود .
مواد ویسکوالاستیک درون چشم باید بطور کامل شستشو شود تا احتمال چرخیدن لنز به حداقل کاهش یابد . مرحله ی آخر قرار دادن لنز در موقعیت نهایی است .
عیب اصلی این لنز چرخش آن است که باعث قرار گرفتن در محور نامناسب و عدم اصلاح آستیگماتیسم می شود . اصلاح کامل آستیگماتیسم زمانی میسر می شود که لنز درست در محور مناسب قرار گیرد .
اگر لنز پس از عمل 30 درجه بچرخد آستیگماتیسم بیشتر از قبل از عمل اعمال می کند و اگر 15 درجه بچرخد اثر آن نصف می شود . اگر 10 درجه بچرخد یک سوم اثر آن از بین میرود . و اگر یک لنز توریک کاملا آستیگماتیسم را اصلاح کند و پس از آن 3 درجه بچرخد 10 درصد اثر آن کاهش می یابد .
در مطالعه ی FDA ، 244 بیمار با لنز توریک با 250 بیمار با لنز معمولی مقایسه شدند . این مقاله در این سایت در دسترس است.

http://www.fda.gav/cdrh/pdf/p930014s015.html

مطالعات قبلی نشان داده بودند که این نوع لنز از نظر پایداری در چرخیدن فوق العاده است و بطور متوسط کمتر از4 درجه نسبت به قرارگیری اولیه در طی 12 ماه چرخش دارد، در 97 درصد بیماران کمتر از 10 درجه و در 81 درصد بیماران کمتر از 5 درجه بود .

تمایل شدید مواد هیدروفوب اکریلیک تشکیل دهنده ی لنزهای توریک Acrysof SN60T به چسبیدن به کپسول یک دلیل محتمل برای پایداری این لنز در چرخیدن است . این چسبناک بودن در مقابل لنزهای سیلکونی است که سطحی لیز دارند و چسبندگی کمتری را در مطالعات حیوانی نشان داده اند .

لنزهای توریک اکری ساف یک روش کارآمد ، سالم و قابل پیش بینی برای درمان آستیگماتیسم قرنیه ای در بیماران مبتلا به آب مروارید می باشد .